Autor: Agnieszka Skrzetuszewska Opublikowano: 25 października 2018

7 problemów podczas terapii doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi

Artykuł pochodzi z serwisu
Interakcje, zmiana diety, krwawienia, zmiana leczenia, pominięcie dawki leku, zabiegi […]

Interakcje, zmiana diety, krwawienia, zmiana leczenia, pominięcie dawki leku, zabiegi stomatologiczne czy operacyjne, to najczęstsze problemy związane ze stosowaniem doustnych leków przeciwzakrzepowych. Czy wszystkie są prawdziwe? Jak je rozwiązywać?

Stosowanie leków przeciwzakrzepowych to wyzwanie zarówno dla pacjenta jak i lekarza (fot. Shutterstock)

Leki przeciwzakrzepowe to grupa leków coraz częściej stosowana w praktyce klinicznej. Do jednych z ich podstawowych zadań należy zapobieganie udarom mózgu oraz zatorom w krążeniu obwodowym u chorych z niezastawkowym migotaniem przedsionków ( AF, atrial fibrillation) [1]. Stosowanie standardowych leków przeciwkrzepliwych związane jest z niedogodnościami takimi jak konieczność pomiaru wartości międzynarodowego wskaźnika znormalizowanego (INR) czy podskórne podanie heparyny. Wprowadzenie doustnych antykoagulantów niebędących antagonistami witaminy K (NOAC, non-vitamin K antagonist oral anticoagulants) stanowiło przełom w leczeniu przeciwkrzepliwym. Terapia NOAC ma wiele korzyści, lecz i podczas niej mogą pojawić się pewne problemy [2].

1. Interakcje z lekami

Starsi pacjenci bardzo często przyjmują wiele leków, które są przepisywane jednocześnie przez kilku lekarzy (polipragmazja). Nierzadko pacjenci przyjmują ponad 20 leków [3]. Antagoniści witaminy K (VKA) wchodzą w szereg interakcji z innymi lekami, wg serwisu www.drugs.com lista interakcji warfaryny obejmuje aż 827 leków [3, 4]. VKA łączą się w 98% z albuminami i dlatego mogą wzajemnie oddziaływać z innymi lekami również wiążącymi się z tymi białkami [4]. Leki z tej grupy powinny być kojarzone z dużą ostrożnością (konieczność monitorowania INR, modyfikacja dawek) zarówno z silnymi induktorami cytochromu CYP2C9 (karbamazepina, ryfampicyna) jak i inhibitorami tego enzymu (erytromycyna, flukonazol) [1]. Pamiętajmy, iż ostrożność należy zachować nie tylko podczas wprowadzania nowego leku, ale i w przypadku odstawiania leku stosowanego równolegle [5]. NLPZ wpływające na czynność płytek oraz leki przeciwpłytkowe zwiększać mogą ryzyko wystąpienia ciężkich powikłań krwotocznych [5]. NOAC w porównaniu z VKA charakteryzują się mniejszą liczą interakcji, lecz nie zwalnia to z rozważnego kojarzenia leków, gdyż w przypadku NOAC spodziewać się można interakcji, które zmniejszają skuteczność antykoagulacyjną albo zwiększających ryzyko działań niepożądanych. Najistotniejsze interakcje dotyczą inhibitorów oraz induktorów CYP3A4 oraz glikoproteiny P (P-gp). Do leków istotnie zwiększających stężenie riwaroksabanu, dabigatranu i apiksabanu należą m.in. azolowe leki przeciwgrzybicze (ketokonazol, itrakonazol, posakonazol). Zmniejszenie stężenia NOAC może być efektem indukcji enzymatycznej, którą wykazuje ryfampicyna, karbamazepina czy ziele dziurawca [1].

2. Wpływ stosowanej diety

Wiele czynników wpływa na wartość biodostępności leków podawanych doustnie. Należy do nich również pokarm [1]. Dieta bogata w witaminę K czyli wszystkiego rodzaju kiszonki, szpinak, brukselka, sałata, kalafior, wątróbka drobiowa, soja czy otręby pszenne, należy do czynników osłabiających działanie „starych” doustnych leków przeciwzakrzepowych [4]. Istotne zmiany INR powodują również owoce takie jak papaja, mango, marakuja [3]. Sok i przetwory z żurawiny stosowane często przez pacjentów jako uroseptyk także zwiększają ryzyko krwawienia [3]. Z kolei nasilenie działania warfaryny może być wynikiem zmniejszenia wchłaniania witaminy K, które może wystąpić w sytuacji antybiotykoterapii o szerokim spektrum, przy jednoczesnej niedostatecznej podaży tej witaminy z pokarmem albo biegunki [5]. NOAC wykazują minimalne interakcje z żywnością, lecz pokarm może wpływać na biodostępność niektórych z nich. Stosowanie razem z posiłkiem edoksabanu zwiększa biodostępność o 6-22%, a w przypadku riwaroksabanu w dawce 15 i 20mg wchłanianie jest lepsze o 39% [2, 6, 7,].

3. Krwawienia

Istotnym czynnikiem ryzyka zakrzepowo-zatorowego jest wiek powyżej 75 r.ż. Ma on istotniejszy wpływ niż nadciśnienie, niewydolność krążenia czy cukrzyca. W podeszłym wieku ryzyko krwawienia do OUN wynosi 0,15% rocznie, a stosowanie warfaryny zwiększa to ryzyko 2-5 razy [3]. U pacjentów przejmujących leki przeciwzakrzepowe, nawet przy zachowaniu zasad bezpieczeństwa terapii, mogą zdarzać się krwawienia. W trakcie terapii VKA i NOAC częstość dużych krwawień ocenia się na 2,1-3,6 w ciągu roku. W przypadku niewielkich krwawień podczas stosowania NOAC przeczekanie czyli opcja naturalnej eliminacji leku może być korzystniejsza od intensywnego leczenia. W sytuacji krwawienia przewaga NOAC nad VKA, która wynika z braku konieczności monitorowania stężenia leku oraz działania przeciwkrzepliwego nie jest zaletą. Ocena podstawowych parametrów tj. TT, APTT (u stosujących dabigatran) i PT (u stosujących riwaroksaban) pozwala jedynie na orientacyjną jakościową ocenę czy pacjent jest pod wpływem leku [8]. Przywrócenia homeostazy należy spodziewać się w ciągu 12-24 godzin od przyjęcia ostatniej dawki, gdyż okres półtrwania dla większości NOAC wynosi ok. 12 godzin [7]. W przypadku pacjentów stosujących VKA postępowanie terapeutyczne zakłada ostawienie leku i szybkie przywrócenie prawidłowego krzepnięcia [1].

4. Zmiana leczenia z VKA na NOAC i odwrotnie

Są sytuacje, nie tylko związane ze stanem klinicznym, lecz czasem dyktowane kwestiami ekonomicznymi, gdy lekarz i pacjent stają przed koniecznością zmiany stosowanego do tej pory schematu leczenia przeciwzakrzepowego. Może to dotyczyć zarówno zaprzestania stosowania VKA i wdrożenia terapii jednym z NOAC albo postępowania odwrotnego – zastąpienia NOAC przez VKA. Konwersja obu grup leków wymaga ostrożności oraz znajomości podstawowych mechanizmów farmakodynamicznych i właściwości farmakokinetycznych stosowanych cząstek [8]. Kluczowym aspektem jest zachowanie skuteczności leczenia czyli wystarczającego efektu przeciwzakrzepowego przy równoczesnym zminimalizowaniu ryzyka powikłań krwotocznych [9]. W przypadku zmiany ze „starych” leków przeciwzakrzepowych kontrolę INR wykonać należy 2 dni po odstawieniu acenokumarolu i 3 dni po odstawieniu warfaryny, terapię NOAC można rozpocząć, gdy wskaźnik wynosi poniżej 2.0. Najbardziej skomplikowana jest zmiana terapii u pacjenta stosującego NOAC na VKA. W takiej sytuacji należy jednocześnie stosować leki nowe i stare, a po 2-3 dniach od rozpoczęcia stosowania warfaryny albo acenokumarolu zalecana jest kontrola INR i w przypadku wartości >2 można odstawić stosowany NOAC. INR powinien być potwierdzony po 24 h. W przypadku poziomu INR poniżej 2 należy dalej stosować oba leki [8].

5. Pominięcie dawki leku

W przypadku VKA ominięcie dawki nie wpływa znacząco na stężenie leku i wartość wskaźnika INR, a więc tym samym działanie przeciwzakrzepowe. Zaś w przypadku NOAC pominięcie dawki może mieć istotny wpływ na zmniejszenie działania farmakologicznego [1]. Działają one szybciej i mają krótszy okres półtrwania [1]. Gdy chory ma przyjmować lek co 12h, a od planowanej godziny jego zażycia minęło mniej niż 6h, to powinien przyjąć pominiętą dawkę. Z kolei w przypadku gdy upłynęło już ponad 6h, to należy przyjąć kolejną zaplanowaną dawkę. W sytuacji gdy pacjent przyjmuje preparaty stosowane raz na dobę, przy opóźnieniu wynoszącym mniej niż 12h należy przyjąć pominięta dawkę, a w przypadku opóźnienia ponad 12h pacjent powinien przyjąć dopiero kolejną dawkę [8].

6. Zabiegi stomatologiczne

Uważa się, iż ryzyko krwawienia u pacjentów, u których wartość INR mieści się w przedziale 2,0-3,5 jest małe i z tego powodu niektóre procedury stomatologiczne (ekstrakcja jednego zęba, usuwanie kamienia nazębnego) można wykonać bez odstawiania VKA (ocenę INR należy wykonać 72h przed zabiegiem) [1]. W przypadku NOAC podobnie nie zaleca się ich odstawania, ale zabieg powinien być wykonany tuż przed przyjęciem kolejnej dawki czyli przy minimalnym stężeniu NOAC [1, 8]. U pacjentów obciążonych wysokim ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych nawet krótkotrwałe przerwanie antykoagulacji doprowadzić może do wzrostu powikłań. Rutynowe odstawianie leków przeciwpłytkowych czy przeciwzakrzepowych przed takimi zabiegami jest błędem i zwiększa ryzyko zakrzepicy [8].

7. Zabiegi operacyjne

Każde leczenie przeciwzakrzepowe jest związane ze zwiększonym ryzykiem krwawień w trakcie zabiegów operacyjnych [8]. Sam zabieg ma wpływ na układ homeostazy. W przypadku zabiegów obarczonych wysokim ryzykiem powikłań krwotocznych, należy przerwać antykoagulację na odpowiedni czas zależący od stosowanego NOAC, ryzyka krwawienia związanego z zabiegiem oraz CrCl (klirens kreatyniny). Ogólnie zalecane jest przerwanie podawania NOAC przed operacją na czas, który odpowiada 2-3 okresom połowicznego półtrwania przy niskim ryzyku krwawienia, a przy wysokim – odpowiadający 4-5 okresom. Nie jest z kolei zalecane stosowanie terapii pomostowej heparynami, gdyż NOAC działają krótko [8]. W przypadku zabiegu o dużym ryzyku krwawienia w trakcie terapii VKA, INR należy obniżyć poniżej 2,0 i zastępczo stosować heparynę drobnocząsteczkową albo niefrakcjonowaną [9].

Literatura:

  1. Białecka M. Bezpiecznie stosowanie leków antykoagulacyjnych starej i nowej generacji, Polski Przegląd Neurologiczny 2016;12 (1):28-41

  2. Witkowski M., Witkowska M., Smolewski P. Najnowsze zalecenia dotyczące zastosowania nowych doustnych antykoagulantów w rutynowej praktyce, Postępy Hig Med Dosw(online), 2016;70:43-55

  3. Halena G. Nowe doustne antykoagulanty w leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów w podeszłym wieku na przykładzie rywaroksabanu, Chirurgia Polska 2016,18:1-2,9-15

  4. Lomper K., Chudziak A., Jankowska-Polańska B. Leczenie doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi wśród pacjentów w wieku podeszłym z migotaniem przedsionków, Geriatria 2015;9:257-266

  5. Woroń J. Błędy w leczeniu przeciwzakrzepowym czyli 7 grzechów głównych stosowania leków przeciwzakrzepowych, przeciwpłytkowych oraz przeciwkrwotocznych, w praktyce lekarskiej, Anestezjologia i Ratownictwo. 2017;11:211-221

  6. Cichoń N., Lach D., Saluk-Bijak J., Bijak M. Leczenie antykoagulacyjne w ostrych zespołach wieńcowych i udarze niedokrwiennym mózgu, Biul. Wydz. Farm. WUM, 2017, 5, 40-49

  7. Szymański F. Uaktualnienie praktycznego przewodnika EHRA dotyczącego stosowania doustnych antykoagulantów niebędących antagonistami witaminy K u pacjentów z niezastawkowym migotaniem przedsionków, Kardiologia Polska 2016; 74, supl. VII: 99–117;

  8. Kasprzak J.D, Dąbrowski R., Barylski M, Mamcarz A., Wełnicki M, Filipiak K.J., Lodziński P, Kozłowski D, Wożakowska-Kapłon Doustne antykoagulanty nowej generacji- aspekty praktyczne Stanowisko Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, Folia Cardiologica 2016;Tom11, nr 5: 377-393

  9. Stępińska J. Leczenie przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe – od codzienności do sytuacji szczególnych, Przewodnik Lekarza 1/2012, Vol.15:31-36

_____________________________________________________
Zacytuj ten artykuł jako:

  • Agnieszka Skrzetuszewska, 7 problemów podczas terapii doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi, www.mgr.farm

Artykuł 7 problemów podczas terapii doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi pochodzi z serwisu mgr.farm

Przejdź do dyskusji w serwisie

Szanowni Państwo,

Pragniemy poinformować, że z dniem 25.05.2018 r. w życie weszły przepisy europejskiego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO), które nakładają na nas obowiązek dostosowania zasad świadczenia usług do nowych regulacji.

Zmianie uległy przepisy, na podstawie których przetwarzane będą dane osobowe w Serwisach prowadzonych przez farmacja.net sp. z o. o.

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Ogólnego rozporządzenia o ochronie danych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz.U.UE.L.2016.119.1) (dalej „RODO”) informujemy, iż:

  1. administratorem Pani/Pana danych osobowych jest farmacja.net spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Józefowie, adres: Piaskowa 52, 05-420 wpisana do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIV Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000467979, REGON 146752729, NIP: 797-205-17-73 (dalej „Administrator”);
  2. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu:

    1. realizacji usług świadczonych przez Administratora na podstawie art. 6 ust. 1 pkt b) RODO (w celu wykonania umowy),

    2. przesyłania wiadomości marketingowych produktów i usług własnych przez Administratora na podstawie art. 6 ust. 1 pkt f) RODO (prawny interes Administratora),

    3. wysyłania informacji handlowych przez Administratora na podstawie art. 6 ust. 1 pkt a) RODO (zgoda udzielona Administratorowi przez osobę, której dane dotyczą), (jeżeli zgoda została wyrażona przez Panią/Pana),

    4. wykonywanie połączeń telefonicznych w celu marketingu bezpośredniego za pomocą urządzeń telekomunikacyjnych na podstawie art. 6 ust. 1 pkt a) RODO (zgoda udzielona Administratorowi przez osobę, której dane dotyczą), (jeżeli zgoda została wyrażona przez Panią/Pana)

  1. Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych będą podmioty zewnętrzne przetwarzające dane w imieniu Administratora na podstawie umów powierzenia (np. hostingodawca).

  2. Pani/Pana dane osobowe będą przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy do Google LLC w oparciu o odpowiednie zabezpieczenia prawne, którymi są standardowe klauzule umowne ochrony danych osobowych, zatwierdzone przez Komisję Europejską.

  3. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres realizacji usług świadczonych przez Administratora oraz przez okres wynikający z przedawnienia roszczeń, praw konsumenta, prowadzenia księgowości czy innych uprawnień w tym zakresie;

  4. W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych przez Administratora, przysługują Pani/Panu określone uprawnienia:

  1. ma Pani/Pan prawo do informacji, jakie dane osobowe dotyczące Pani/Pana przetwarzane są przez Administratora oraz do otrzymania kopii tych danych (tzw. prawo dostępu). Wydanie pierwszej kopii danych jest darmowe, za kolejne Administrator może naliczyć opłatę;

  2. jeżeli przetwarzane dane staną się nieaktualne lub niekompletne (lub w inny sposób niepoprawne) ma Pani/Pan prawo zażądać ich sprostowania;

  3. w pewnych sytuacjach może Pani/Pan zwrócić się do Administratora o usunięcie swoich danych osobowych, tj. kiedy dane przestaną być potrzebne Administratorowi do celów, o których Panią/Pana informował; kiedy cofnie Pani/Pan zgodę na przetwarzanie danych (o ile Administrator nie ma prawa przetwarzać danych na innej podstawie prawnej); jeżeli do przetwarzania doszłoby niezgodnie z prawem; albo jeśli konieczność usunięcia danych wynika z obowiązku prawnego Administratora;

  4. w przypadku, gdy Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są przez Administratora na podstawie udzielonej zgody na przetwarzanie albo w celu wykonania umowy zawartej z Administratorem, ma Pani/Pan prawo przenieść swoje dane do innego administratora;

  5. Administrator przetwarza Pani/Pana dane osobowe m.in. w celu prowadzenia działań marketingowych dotyczących jego produktów i usług. Podstawą takiego przetwarzania jest tzw. „prawnie uzasadniony interes administratora”. W przypadku takiego przetwarzania ma Pani/Pan możliwość wyrażenia sprzeciwu. W konsekwencji Administrator przestanie przetwarzać Pani/Pana dane osobowe w opisanym wyżej celu;

  6. aby przetwarzać dane w niektórych celach związanych ze swoją działalnością Administrator poprosił Pani/Pana o zgodę. Zgoda ta może być w dowolnym momencie cofnięta w wiadomości mailowej wysłanej do Administratora. Będzie to miało ten skutek, że przetwarzanie, które dokonane zostało przed cofnięciem zgody nie przestanie być zgodne z prawem, natomiast po cofnięciu zgody Administrator nie będzie przetwarzał danych w celach, dla których zgoda była wyrażona;

  7. jeśli uzna Pani/Pan, że przetwarzane dane osobowe są nieprawidłowe, przetwarzanie jest niezgodne z prawem lub Administrator nie potrzebuje już określonych danych albo kiedy wniesie Pani/Pan sprzeciw wobec przetwarzania, może Pani/Pan także zażądać, aby przez określony, potrzebny czas (np. sprawdzenia poprawności danych lub dochodzenia roszczeń) Administrator nie dokonywał na danych żadnych operacji, a jedynie je przechowywał;

  1. ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO;

  2. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany (w tym w formie profilowania), jednakże nie będzie to wywoływać wobec Pani/Pana żadnych skutków prawnych lub w podobny sposób istotnie wpływać na Pani/Pana sytuację.

  3. Profilowanie danych osobowych polega na przetwarzaniu Pani/Pana danych (również w sposób zautomatyzowany), poprzez wykorzystywanie ich do oceny niektórych informacji o Pani/Panu, w szczególności do analizy lub prognozy osobistych preferencji oraz zainteresowań.

  1. podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest warunkiem zawarcia umowy z Administratorem. Jest Pani/Pan zobowiązana do ich podania a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości świadczenia usług przez Administratora.

  2. Osobą kontaktową w sprawach ochrony danych osobowych w Farmacja.net Sp. z o. o. jest Inspektor Ochrony Danych dostępny pod adresem e-mail: iod@farmacja.net.

Instalowanie cookies itp. na Twoich urządzeniach i dostęp do tych plików.

Na naszych stronach internetowych używamy technologii, takich jak pliki cookie i podobne służących do zbierania i przetwarzania danych eksploatacyjnych w celu personalizowania udostępnianych treści i reklam oraza analizowania ruchu na naszych stronach. Te pliki cookie pomagają poprawić jakość treści reklamowych na stronach. Dzięki tym technologiom możemy zapiewnić Ci lepszą obsługę poprzez serwowanie reklam lepiej dopasowanych do Twoich preferencji.

Nasi zaufani partnerzy to:

Facebook Ireland Limited – prowadzenie kampani remarektingowych i mierzenie ich efektywności – Irlandia (EOG)

Google Ireland Limited (Google Adwords, DoubleClick Ad Exchange, DoubleClick for Publishers Small Business) – zarządzanie kampaniami reklamowymi, ich analiza i pomiary ruchu na stronach Serwisu – Irlandia (EOG)

Google Incorporated (Google Analytics, Google Cloud Platform, GSuit, Google Optimize, Google Tag Manager, Google Data Studio) – obsługa kampanii reklamowych, analizowanie ruchu na stronach Serwisu i obsługa poczty firmowej, analiza sposobu korzystania z Serwisu przez Użytkownika – USA (poza EOG)

Comvision sp. z o. o. – wysyłanie informacji marketingowych dotyczących Serwisu – Polska (EOG)

Oświadczenie

Dostęp do zawartości serwisu farmacja.pl jest możliwy dla osób uprawnionych do wystawiania recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi.

Ustawienia zaawansowane Wstecz