REKLAMA
Autor: Aleksandra Szewerniak Opublikowano: 24 września 2018

Aminoglikozydy – monitorowanie bezpieczeństwa terapii

Artykuł pochodzi z serwisu
Terapia monitorowana (TDM - ang. Therapeutic Drug Monitoring) zapewnienia skuteczniejsze działanie leku przy równoczesnym zwiększeniu bezpieczeństwa jego stosowania. Monitorowanie terapii wskazane jest dla leków charakteryzujących się wąskim indeksem terapeutycznym, wysoką toksycznością, dla leków stosowanych w długotrwałej terapii oraz o znacznych osobniczych różnicach w farmakokinetyce.
REKLAMA

Do takiej grupy leków należą aminoglikozydy. Terapia z ich zastosowaniem wymaga szczególnej uwagi ze względu na duże ryzyko uszkodzenia słuchu oraz wystąpienia zaburzeń czynności nerek i wątroby. Znaczna toksyczność tych leków sprawia, że powinny być one wykorzystywane tylko w ciężkich zakażeniach. Zdarza się jednak, że niektóre z nich (np. neomycyna), z nieuzasadnionych przyczyn, są przepisywane w łagodnych zakażeniach skóry, czy zapaleniach spojówek. Bardzo ważna jest zatem świadomość lekarzy i farmaceutów o ryzyku związanym z ich stosowaniem i potrzebie monitorowania terapii aminoglikozydami.

Terapia z zastosowaniem aminoglikozydów

Antybiotyki aminoglikozydowe wykazują działanie bakteriobójcze poprzez hamowanie syntezy białek bakteryjnych i uszkadzanie struktury błony cytoplazmatycznej. Większość z tych leków wykazuje się szerokim zakresem działania i wysoką skutecznością kliniczną w zwalczaniu poważnych zakażeń takich jak posocznica, zakażenie dróg moczowych, oddechowych, przewodu pokarmowego, zapalenie otrzewnej, bakteryjne zapalenie wsierdzia, ciężkie zakażenia skóry, kości i tkanek miękkich. Aminoglikozydy znajdują zastosowanie także w leczeniu metycylinoopornych szczepów Staphylococcus aureus.

REKLAMA

Leczenie empiryczne aminoglikozydami zaleca się tylko w ograniczonym zakresie – od jednej do trzech dawek w ciągu 48 godzin w zależności od czynności nerek. Monitorowanie terapii tymi antybiotykami nie jest obowiązkowe, jeśli leki podawane są tylko w ciągu 48 godzin. Skuteczność działania aminoglikozydów zależy od szczytowego stężenia leku w początkowej fazie leczenia w miejscu działania, a nie od utrzymywania się stężenia powyżej minimalnego hamującego przez dłuższy czas. Lepiej jest zatem podać jednorazowo większa dawkę leku niż podawać przez wiele dni niewielkie dawki. Błędy związane z podawaniem nieco wyższej dawki wydają się być mniej szkodliwe, niż podawanie dawki zbyt niskiej. Odwrotnie wygląda sytuacja np. z penicylinami.

REKLAMA

“Leczenie empiryczne aminoglikozydami zaleca się tylko w ograniczonym zakresie – od jednej do trzech dawek w ciągu 48 godzin w zależności od czynności nerek”

W terapii trwającej więcej, niż 2-3 dni, dobranie optymalnej dawki dla pacjenta mogą ułatwić programy komputerowe. Po wprowadzeniu danych, takich jak: reżim dawkowania początkowego, datę i godzinę rozpoczęcia wlewu, oraz datę i godzinę pobrania próbek krwi do pomiaru stężenia leku w surowicy krwi, program oblicza optymalną dawkę podtrzymującą i przedział czasowy. Programy wyświetlają także szacunkowe wartości maksymalne i minimalne w surowicy w stanie stacjonarnym

Działania niepożądane terapii

Antybiotyki aminoglikozydowe odznaczają się wysoką skutecznością kliniczną, jednak wszystkie wywierają działania niepożądane. Działanie toksyczne, podobnie jak ich aktywność, zależą od przyjmowanej dawki, częstości podawania i długości terapii. Do najczęściej występujących działań niepożądanych należą ból i podrażnienie w miejscu podania, okołoustna parestezja, zaburzenia hematologiczne oraz odchylenia w wynikach badań czynności wątroby, nadwrażliwość i uczulenie, eozynofilia. Aminoglikozydy mogą prowadzić do zaburzeń elektrolitowych (hipomagnezemia, hipokalcemia, hipokaliemia), stąd potrzeba przeprowadzania regularnych badań krwi u chorych. Istnieje także ryzyko wystąpienia zaburzeń ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego, np. bloku nerwowo- mięśniowego. Do bloku nerwowego najczęściej dochodzi w następstwie szybkiej iniekcji dożylnej i w wyniku płukania otrzewnej roztworem zawierającym dużą dawkę leku.

Wszystkie antybiotyki aminoglikozydowe wywierają silniejsze lub słabsze działanie ototoksyczne i nefrotoksyczne. W związku z wysoką toksycznością aminoglikozydów i niskim indeksem terapeutycznym konieczne jest monitorowanie czynność nerek i wątroby a także stężenie leku w surowicy w trakcie terapii, jeśli trwa ona dłużej, niż 72 godziny. Ważnym elementem prewencji jest również monitorowanie funkcji słuchowych pacjentów, zarówno przed jak i w trakcie leczenia.

“Wszystkie antybiotyki aminoglikozydowe wywierają silniejsze lub słabsze działanie ototoksyczne i nefrotoksyczne”

Monitorowanie stężenia leku w surowicy

Ze względu na znaczne różnice objętości dystrybucji, funkcji nerek i stanu klinicznego pacjentów, w celu zapewnienia optymalnego stężenia leku w surowicy i uniknięcia działania toksycznego, u chorych leczonych aminoglikozydami według tradycyjnego schematu dawkowania, wskazane jest monitorowanie stężenia antybiotyku w surowicy. Podczas leczenia aminoglikozydami należy monitorować stężenie antybiotyku 24 godziny po rozpoczęciu leczenia, w stanie stacjonarnym (po około czterech okresach półtrwania) i co 2 do 3 dni. Stężenie minimalne mierzy się bezpośrednio przed kolejnym podaniem leku. Maksymalne stężenie aminoglikozydu należy określać w próbce pobranej 1/2 godziny po zakończeniu 30-minutowego wlewu dożylnego lub godzinę po wstrzyknięciu domięśniowym. Ponadto, u pacjentów ze zmienioną objętością dystrybucji lub klirensem kreatyniny, częstotliwość monitorowania powinna być odpowiednio zindywidualizowana.

Nefrotoksyczność

W przypadku leczenia antybiotykami aminoglikozydowymi należy uwzględnić czynniki, które zwiększają ryzyko uszkodzenia nerek. Wiele badań doświadczalnych i klinicznych wskazuje, że dawkowanie antybiotyków aminoglikozydowych jeden raz na dobę jest tak samo skuteczne terapeutycznie jak dawkowanie konwencjonalne, a co więcej – niesie mniejsze ryzyko działań toksycznych. Jeśli terapia lekiem z tej grupy trwa dłużej niż 72 godziny, należy kontrolować stężenie kreatyniny i BUN (azot mocznikowy we krwi) na początku terapii, następnie co najmniej dwa razy w tygodniu a nawet codziennie, jeśli czynność nerek jest niestabilna lub jednocześnie stosuje się inne leki nefrotoksyczne. Szczególną uwagę należy zachować przy podawaniu aminoglikozydów z furosemidem i kwasem etakrynowym, amfoterycyną, wankomycyną, cefalotyną, cis-platyną, NLPZ-ami, radiologicznymi środkami kontrastującymi, metoksyfluranem i enfluranem.

Ważnym elementem kontroli funkcjonowania nerek jest również obserwacja ilości i częstotliwości wydalanego moczu przez pacjenta. Nefrotoksyczność w przypadku stosowania aminoglikozydów zwykle jest przejściowa, odwracalna i najczęściej występuje u chorych z istniejącym uszkodzeniem nerek.

Ototoksyczność

Szacuje się, że problem ototoksyczności, jako powikłania po stosowaniu aminoglikozydów dotyczy od 2,4% do 13,9% wszystkich pacjentów leczonych tymi lekami. Z innych statystyk wynika, że niewielkie zaburzenia w percepcji dźwięków dotykają aż 63% osób leczonych antybiotykami z tej grupy. Najbardziej narażeni na uszkodzenia słuchu są chorzy w podeszłym wieku, noworodki i dzieci do 3 roku życia oraz pacjenci z niewydolnością nerek i wątroby. Dodatkowo ryzyko wystąpienia ototoksyczności zwiększają wcześniejsze uszkodzenia słuchu, odwodnienie, hipertermia i posocznica. Uszkodzenie ślimaka objawia się szumami usznymi oraz obustronną symetryczną utratą słuchu, a wywołują je takie leki, jak kanamycyna, amikacyna, neomycyna. Uszkodzenie narządu przedsionkowego spowodować może gentamycyna, streptomycyna i neomycyna, co objawia się zawrotami głowy, nudnościami, wymiotami, ataksją, oczopląsem i zaburzeniami równowagi. Skutki działania ototoksycznego (zarówno uszkodzenie narządu przedsionkowego, jak i ślimaka) są w większości nieodwracalne. Wykonywanie nieinwazyjnych kontroli słuchu należy wykonać zarówno przed rozpoczęciem terapii, jak i w trakcie, w celu wczesnego wykrycia uszkodzenia słuchu, zwłaszcza u osób zwiększonego ryzyka.

Podsumowanie

Aminoglikozydy są skutecznymi antybiotykami, które charakteryzują się wysoką toksycznością. Pomimo wprowadzenia na rynek farmaceutyczny nowych, mało toksycznych związków bakteriobójczych, aminoglikozydy nadal stanowią poważny oręż w walce z ciężkimi zakażeniami. Wykształcenie odpowiedniego systemu monitorowania terapii, a także właściwa wiedza lekarzy i farmaceutów dotycząca dawkowania, możliwych interakcji oraz czynników ryzyka związanych ze stosowaniem aminoglikozydów, pozwala istotnie zmniejszyć częstość występowania groźnych efektów niepożądanych a także zoptymalizować skuteczność leczenia i umożliwić szersze zastosowanie tych leków.

Bibliografia

  1. http://www.rxkinetics.com/amino.html
  2. http://www.phmd.pl/api/files/view/2195.pdf
  3. http://fpn.sum.edu.pl/archiwum/publikacje/2007/publikacja1_nr2_2007.pdf
  4. http://fpn.sum.edu.pl/archiwum/publikacje/2007/publikacja1_nr2_2007.pdf
  5. https://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/e4c8cb004877c5c3a295f67675638bd8/Aminoglycosides_01062017.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=ROOTWORKSPACE-e4c8cb004877c5c3a295f67675638bd8-lNRygVY
Artykuł pochodzi z serwisu
REKLAMA
REKLAMA

Udostępnij tekst w mediach społecznościowych