Apteczna geografia

Obrazek użytkownika farmacja.pl
Autor: farmacja.pl / Opublikowano: 2016-12-02 11:06:26 /

Liczba aptek nieustannie rośnie, jednak zjawisko to nie jest równoważne ze wzrostem dostępu pacjentów do leków. Narastają za to patologie i agresja na rynku aptecznym.

W każdym kraju europejskim prowadzenie apteki ogólnodostępnej obostrzone jest szeregiem wymogów prawnych. Działalność ta, co warto odnotować, na gruncie prawa traktowana jest jako tzw. regulowana działalność gospodarcza, do prowadzenia której potrzebne jest uprzednie uzyskanie zezwolenia; wydawane jest ono przez właściwego wojewódzkiego inspektora farmaceutycznego. Przedsiębiorca prowadzący aptekę powinien przykładowo: spełniać wymóg rękojmi należytego prowadzenia apteki (art. 101 pkt. 4 PF [1]), zatrudniać kierownika apteki, który również taką rękojmię daje (art. 99 ust. 4a PF), spełniać wymogi lokalowe na prowadzenie apteki (art. 97 PF), nie naruszać progów maksymalnej dopuszczalnej koncentracji aptek w danym województwie (art. 99 ust. 3 PF), zatrudniać osoby o określonych kompetencjach (art. 90 PF), prowadzić aptekę wedle określonych zasad (np. art. 92, art. 96, czy art. 68 ust. 1 PF) itd. itp.

Polskie prawo farmaceutyczne nie przewiduje jednak swoistego wymogu na prowadzenie apteki, jakim jest rozmieszczanie placówek aptecznych wedle kryterium demograficzno-geograficznego. Chciałoby się powiedzieć „a szkoda!”, bo planowanie rozmieszczania aptek w oparciu o zapotrzebowanie ludności jest czymś, wydawałoby się, oczywistym.

Apteka musi być potrzebna

W wielu systemach prawnych prowadzenie apteki uzależnione jest od spełnienia wymogu: odpowiedniego oddalenia jednej apteki od drugiej (czynnik geograficzny) oraz „przypisania” apteki do rejonu o odpowiedniej liczbie ludności (czynnik demograficzny). Na pierwszy rzut oka przesłanka ta wydaje się być skomplikowana i abstrakcyjna, ale wbrew pozorom stanowi ona kryterium bardzo logiczne i zdroworozsądkowe.

Punktem wyjścia do takich uregulowań jest generalne założenie, że prowadzenie apteki jest wyłączone z systemu gospodarki wolnorynkowej (nawet niedoskonałe pod tym względem polskie prawo wyraźnie definiuje aptekę jako „placówkę ochronę zdrowia publicznego” – art. 86 ust. 1 PF, a nie jako zwykłe przedsiębiorstwo). Skoro tak, to znaczy to mniej więcej tyle, że apteka spełnia inną rolę, niż stricte zarobkową; ma ona zaspokajać potrzeby zdrowotne społeczeństwa. Przy takim spojrzeniu rozlokowanie aptek nie może być pozostawione wyłącznie uznaniu samego właściciela apteki (który nie zawsze musi być farmaceutą, czy w ogóle nie musi liczyć z takim czynnikiem, jak potrzeby zdrowotne społeczeństwa). W związku z tym, w wielu krajach apteki rozlokowywane są w tzw. rejonach (okręgach) farmaceutycznych, wyznaczonych przez kryteria demograficzno-geograficzne.

Jak wygląda to w praktyce najlepiej pokazać na przykładzie. Weźmy na warsztat chociażby przepisy hiszpańskiej ustawy z dnia 25 kwietnia 1997 r. o nr 16/1997 dot. regulacji usług aptek, która w art. 2 ust. 2 stwierdza, że: „Rozplanowania aptek dokonuje się z uwzględnieniem gęstości zaludnienia, cech geograficznych i rozmieszczenia ludności, tak by zapewnić dostępność i jakość usług oraz wystarczającą obsługę w zakresie dostaw leków, zgodnie z potrzebami medycznymi danego obszaru”. W ustępie trzecim tego przepisu ustanawia się konkretne liczby, jako kryterium demograficzne: „Minimalna jednostka zaludnienia dla celów otwarcia aptek wynosi, zgodnie z ogólną zasadą, 2800 mieszkańców na aptekę (...)”. Z kolei w ust. 4 dodaje się drugie kryterium – wymóg geograficzny: „Minimalna odległość między aptekami, biorąc pod uwagę kryteria geograficzne i rozmieszczenie ludności, wynosi zgodnie z ogólną zasadą 250 m (...)”. Liczby te są różne, w zależności od danego kraju. Wynikają one ze specyfiki zagęszczenia ludności na danych terenach, ogólnej liczby mieszkańców państwa, dostępności do usług publicznych poszczególnych rejonów itp. W Austrii limit geograficzny wynosi np. 500 m jeśli chodzi o wskaźnik geograficzny i 5500 osób – jeżeli chodzi o wymóg demograficzny (§ 10 ust. 2 pkt. 2 i 3 austriackiej ustawy o aptekach – Apothekengesetz).

Socjalizm gospodarczy?

Takie uregulowania w niektórych kręgach w Polsce są krytykowane. Zalicza się je do „socjalizmu gospodarczego”; niekiedy słyszałem również głosy komentarzy określające kryteria demograficzno-geograficzne dla aptek mianem „bolszewii”. Tymczasem, takie rozwiązanie wydaje się być rozwiązaniem zdroworozsądkowym i dopuszczalnym nawet na gruncie bardzo liberalnych gospodarczo uregulowań Traktatu o Funkcjonowaniu UE. Ich legalność i rozsądek potwierdziły liczne orzeczenia Trybunału UE, który dopuścił stosowanie tego typu ograniczeń w prawie krajowym (np. wyrok Trybunału z dn. 1 czerwca 2010r. w sprawach połączonych C-570/07 i C-571/07, wyrok z dn. 17 grudnia 2010r. w sprawie C-217/09, czy też wyrok z dn. 29 września 2011r. w sprawie C-315/08).

W pierwszym z przytoczonym wyroków (C-570/07 i C-571/07) Trybunał Unijny wyłożył całą istotę tworzenia w obrębie państwa tzw. rejonów farmaceutycznych w oparciu o kryteria demografii i geografii. Sąd ten zauważył, że: „(...) istnieją lokalizacje, które wielu farmaceutów może uważać za bardzo lukratywne, a przez to bardziej atrakcyjne, położone na przykład w strefach zurbanizowanych. Natomiast inne części terytorium kraju, jak na przykład obszary wiejskie, geograficznie odosobnione lub z innych względów położone mniej korzystnie, mogą być uważane za mniej atrakcyjne. W tych okolicznościach nie można wykluczyć, że w braku jakichkolwiek uregulowań [w kwestii rozlokowania aptek – przyp. autor] farmaceuci skupiliby się w miejscowościach uważanych za atrakcyjne, tak że niektóre inne, mniej atrakcyjne miejscowości ucierpiałyby z powodu zbyt małej liczby farmaceutów mogących zapewnić pewną i należytej jakości opiekę farmaceutyczną” (pkt. 72 i 73 judykatu). Innymi słowy, wprowadzenie tego rodzaju kryteriów ma na celu zapewnienie należytej jakości usług.

Węgierskie moratorium

Na taki właśnie system koncesjonowania aptek w 2011r. zdecydowali się Węgrzy. W tym kraju kilka lat wcześniej, bo w 2006r., socjalistyczny rząd zdecydował się na „uwolnienie” rynku aptekarskiego. W efekcie tego na przełomie lat 2006-2010 upadłość ogłosić musiało ponad 600 aptek indywidualnych. Węgierski przykład to kolejny, po takich krajach jak chociażby Norwegia, czy Łotwa, dowód empiryczny na to, że uwolnienie rynku leków w krótkiej perspektywie prowadzić musi do jego wykoślawienia, spadku dostępności produktów leczniczych dla pacjentów, obniżenia poziomu usług, a w dalszej perspektywie – wzrostu cen leków. Sytuacja taka wymusiła na następnym Rządzie radykalną reformę systemu detalicznej dystrybucji leków i zasad prowadzenia aptek. Jedną ze zmian było właśnie ukształtowanie kryteriów demograficzno-geograficznych na otwieranie i prowadzenie aptek.

Niemniej jednak reforma rynku aptecznego na Węgrzech miała dużo bardziej złożony charakter i sprowadzała się do kilku założeń. W pierwszej kolejności węgierski rząd wprowadził natychmiastowe moratorium na otwieranie nowych aptek (obowiązujące od 2010r.), co w założeniu miało zahamować falę upadłości aptek indywidualnych. Jak już wspomniano, reforma przede wszystkim ustanawiała sztywne kryteria lokalizowania aptek. Wedle nowych regulacji jedna węgierska apteka: przypadać powinna na 4000 mieszkańców (w miejscowościach poniżej 50 tys. mieszkańców – na 4500 mieszkańców) i być oddalona od kolejnej o 250 metrów (w miejscowościach poniżej 50 tys. mieszkańców – o 300 metrów).


Węgrzy poszli jednak o krok dalej. Zasadniczym trzonem reformy było wprowadzenie uregulowania, wedle którego aptekę można było po zmianach prowadzić jedynie w formie jednoosobowej działalności gospodarczej, bądź to w formie spółki komandytowej, w której do farmaceuty należeć musi co najmniej 51% udziałów spółki. Przepisy przejściowe nakazywały zmianę struktury właścicielskiej wszystkich węgierskich aptek w dwóch etapach: do 1 stycznia 2014r. udziały farmaceutów w aptekach musiały wynosić co najmniej 25%, a do 1 stycznia 2017r. – co najmniej 51%; zmiany zakładały konieczność odsprzedawania udziałów aptecznych jedynie farmaceutom, jako osobom fizycznym, a na ten cel powstał nawet dedykowany program kredytowy. Dodatkowo, przy kreśleniu reformy zdecydowano się na wprowadzenie limitu ilościowego na prowadzenie aptek. Wedle niego, jeden farmaceuta mógł być właścicielem/wspólnikiem nie więcej, niż 4 aptek [2].

Zachłyśnięci wolnością

Jeżeli powyższe śmiałe, potrzebne i racjonalne zmiany systemu aptecznego na Węgrzech zestawimy w z tym, co dzieje się w tej materii w Polsce, to może nas ogarnąć zdziwienie. W polskim prawodawstwie, jak i faktycznej strukturze rynku aptekarskiego, brak jest rozwiązań znanych w wielu krajach zachodnioeuropejskich. To błąd, albowiem w państwach tych dlatego zdecydowano się na tak dalekie regulowanie rynku, gdyż jego „uwolnienie” w krótkiej perspektywie doprowadzało tam do powstawania różnego rodzaju „działań niepożądanych”.

Prześledźmy historię zmian polskiego prawodawstwa. W nowym Prawie farmaceutycznym z września 2001r. „wyłączono” jakiekolwiek „bezpieczniki” związane z prowadzeniem apteki; nie licząc może tych, wymienionych przeze mnie na początku (wymogi co do kierownika, lokalu, zasad obrotu lekami, czy mglistego i do niedawna nie rozumianego pojęcia „rękojmi należytego prowadzenia apteki”). W Polsce nie obowiązują jakiekolwiek kryteria geograficzno-demograficzne na otwarcie aptek, co powoduje, że nowa apteka może drugiej (starej) aptece otworzyć się dosłownie „pod nosem” (czemu zazwyczaj towarzyszy nieuczciwa konkurencja nowopowstałej placówki, ale o tym poniżej).

Polskie prawo nie przewiduje ograniczeń ilościowych na prowadzenie aptek. Trudno za takie ograniczenie uznać bowiem zakaz przekraczania progu 1%-wej koncentracji aptek w województwie przez jeden podmiot i podmioty przez niego kontrolowane; praktyka pokazała, że przez 14 lat funkcjonowania tego przepisu Inspekcja Farmaceutyczna nie była zdolna wyegzekwować owego zakazu chociażby jeden raz. Wedle art. 99 ust. 4 PF aptekę ogólnodostępną w Polsce otworzyć można m.in. w formie spółek kapitałowych. Powoduje to możliwość rozwijania sieci aptecznych i faktycznej monopolizacji rynku przez nie (od 2005r. liczba sieci aptecznych w Polsce wzrosła sześciokrotnie). Ekspansja rynkowa sieci, wbrew przepisom antykoncentracyjnym, dokonywana jest m.in. poprzez wykorzystanie mechanizmu tworzenia spółek-córek.

Najbardziej krótkowzroczne okazało się jednak rozwiązanie, zgodnie z którym aptekę w Polsce prowadzić mogą również niefarmaceuci. Prawo farmaceutyczne nie ustanawia nawet jakiegokolwiek wymogu prawnego, aby określoną część udziały właścicielskiego w aptece posiadali farmaceuci (jak ma to miejsce chociażby na Węgrzech). Polskie regulacje nie przewidują instytucji ochronnych względem kierownika apteki, zatrudnionego w aptece u niefarmaceuty. Nie zawarto w żadnym przepisie Prawa farmaceutycznego np. unormowania, które nakazywało by stosować konsultację samorządu aptekarskiego w sytuacji rozwiązania z kierownikiem apteki umowy o pracę. Prawo nie określa nawet wymogu, aby farmaceuta zatrudniony na stanowisku kierownika pracował w pełnym wymiarze czasu pracy. W praktyce doprowadza to do sytuacji, w której kierownik w aptece jest jedynie figurantem, zatrudnionym np. na 1/10 etatu. Coraz częściej znaczną część personelu polskiej apteki stanowią technicy farmaceutyczni, którzy w założeniu mieli jedynie pomagać przy prowadzeniu apteki. Taka sytuacja musi mieć swoje negatywne przełożenie na poziom świadczonych usług farmaceutycznych.

Patologiczna konkurencja

W tym kontekście nie sposób nie zauważyć, że brak tzw. okręgów farmaceutycznych przy rozlokowywaniu aptek w Polsce powoduje, że owa luka w prawie jest wylęgarnią różnego rodzaju niezdrowych rynkowo sytuacji. Chodzi przede wszystkim o nieuczciwą konkurencję na rynku aptek, która w ostatnich latach spowodowała likwidację lub upadłość setek z nich (analogicznie, jak działo się to na Węgrzech). Praktyka kilkunastu lat obowiązywania nowych przepisów pokazuje, że nowe apteki zazwyczaj umyślnie otwierane są w bezpośrednim sąsiedztwie placówek już istniejących. O ile takie działanie samo w sobie nie jest niedozwolone, to późniejsze zachowania rynkowe właściciela nowopowstałej apteki naruszają ustawę o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji; zwłaszcza w zakresie reklamy.

Co więcej, nowa apteka (znowu – przykład z doświadczenia świadczenia przeze mnie pomocy prawnej), pomimo bogatego katalogu obostrzeń w zakresie reklamowania aptek, usług farmaceutycznych i produktów leczniczych, decyduje się na prowadzenie kampanii marketingowych. Są one wymierzone w konkurenta (starą aptekę), jak i w założeniu mają zmieniać zachowania rynkowe pacjentów z rynku lokalnego. Na czym one najczęściej polegają? Rzeczywistość dostarcza przeróżnych przykładów. Nowopowstała apteka np. łamie zakaz reklamy aptek (art. 94a ust. 1 PF), które to zachowanie oprócz tego, że jest deliktem administracyjnym i podlega karze pieniężnej do 50 tys. zł (art. 129b ust. 1 PF), to stanowi jednocześnie czyn nieuczciwej konkurencji (zabrania tego art. 16 ust. 1 pkt. 1 tej ustawy) [3].

Nierzadko towarzyszy temu wprost oczernianie konkurencji, poprzez sugerowanie sprzedawania produktów leczniczych po wyższych cenach; takie zachowanie również stanowi delikt konkurencyjny, kwalifikowane jako niedopuszczalne oczernianie (zabronione przez art. 14 u.z.n.k.), bądź też nierzetelna reklama porównawcza (zabroniona przez art. 16 ust. 3 u.z.n.k.). Zachowania te, gdyby były dokonywane przez farmaceutę-właściciela apteki, stanowiłyby podstawę do jego odpowiedzialności dyscyplinarnej. Unaocznia to, jakim błędem było umożliwienie prowadzenia w Polsce aptek również przez niefarmaceutów, którzy tego rodzaju odpowiedzialności nie ponoszą.

Pokazuje to, że polskie Prawo farmaceutyczne należy przebudować i to dogłębnie, np. w kierunku wprowadzenia kryteriów demografii i geografii dla prowadzenia aptek ogólnodostępnych. Oprócz przywołanej Hiszpanii, Austrii i Węgier, takie uregulowania funkcjonują (w niejednolitej formie) w: Niemczech, Finlandii, czy we Włoszech. Ich wprowadzenie to rezultat zmiany optyki w spojrzeniu na farmację. Apteki rozlokowywane wedle reguły planowania, a nie w oparciu o niemożliwą do wyegzekwowania w systemie ochrony zdrowia grę rynkową, to przejaw nie tylko myślenia racjonalnego, ale przede wszystkim nakierowanego na pacjenta. Kryteria te pozwalają przekształcić apteki ze zwykłych przedsiębiorstw na placówki, w której wykonywana jest opieka medyczna „pierwszego kontaktu”. Dzięki temu apteki nie muszą obawiać się nieuczciwej gry rynkowej, zwłaszcza przez przedsiębiorców spoza zawodu. Poprawia to bezpieczeństwo i jakość usług farmaceutycznych. Umożliwia to właścicielom-farmaceutom skupić się na wykonywaniu zawodu zgodnie z warsztatem, fachową wiedzą, doświadczeniem i etyką zawodową. I – co najważniejsze – w trosce o pacjenta i z korzyścią dla niego.

Literatura:

1. Prawo farmaceutyczne – ustawa z dn. 6 września 2001r., Dz. U. 2008, nr 45, poz. 271
2. Zestawienie podstawowych założeń węgierskiej reformy rynku aptecznego opracowane w Planie Prac Departamentu Spraw Zagranicznych Naczelnej Rady Aptekarskiej na rok 2015r.
3. Ustawa z dn. 16 kwietnia 1993r. o zwalczeniu nieuczciwej konkurencji, Dz.U.2003.153.1503

Artykuł został opublikowany w 4 numerze magazynu MGR.FARM
Udostępnij
PILNE
ZAMKNIJ
Oświadczenie

Dostęp do zawartości serwisu farmacja.pl jest możliwy
dla osób uprawnionych do wystawia recept
lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi.

Oświadczam, że jestem lekarzem, farmaceutą
lub osobą prowadzącą zaopatrzenie w produkty lecznicze.


Akceptuj