Obrazek użytkownika Magdalena Stolarczyk
0 comment
Magdalena StolarczykJune 022017

Alergia i karmienie piersią

Obrazek użytkownika Magdalena Stolarczyk

Wiosna już na dobre się u nas rozgościła. Ale oprócz wiosennego ciepła przyniosła z sobą coś jeszcze – pyłki – zmorę alergików. Katar, kichanie, łzawiące i pieczące oczy – to tylko niektóre z objawów alergii sezonowej, która niezwykle silnie utrudnia codziennie funkcjonowanie. Z pomocą przychodzą tu liczne produkty, dostępne w aptece, które zmniejszają uciążliwe objawy ale czy są one bezpieczne dla kobiet karmiących piersią?

Sezon alergiczny w pełni. Kwitną kwiaty, drzewa, trawy i zboża a ich pyłki powodują u alergików nieprzyjemne objawy takie jak katar, kichanie, obrzęk błony śluzowej nosa, uczucie zatkanego nosa, przekrwienie i zapalenie spojówek oczu oraz kaszel i nasilenie astmy. Objawy te często są tak uciążliwe, że utrudniają normalne funkcjonowanie. I tu z pomocą przychodzą liczne produkty z apteki. Mogą być to produkty dostępne bez recepty (OTC) takie jak:
• krople do oczu zawierające w swoim składzie miedzy innymi kromoglikan sodowy czy chlorowodorek azelestyny
• krople lub aerozole do nosa z kromoglikanem sodowym, chlorowodorkiem azelestyny, chlorowodorkiem difenhydraminy czy azotanem nafazoliny
• tabletki do stosowania doustnego zawierające związki o działaniu przeciwhistaminowym np. dichlorowodorek cytyryzyny, loratadynę, desloratadynę
Oprócz powyższych leków OTC, jest duża grupa leków, wydawanych na receptę - są to leki, które w swoim składzie zawierają miedzy innymi glikokrtykosteroidy, leki przeciwhistaminowe, antyleukotrienowe i kromony – o ich stosowaniu u pacjenta decyduje lekarz.

Wymienione powyżej grupy leków czy substancji leczniczych mogą być stosowane w przypadku objawów alergii sezonowej i mogą one przynieść ulgę i poprawić samopoczucie pacjenta. Ale co zrobić gdy do nas – do apteki przychodzi mama karmiąca z objawami alergii i prosi o pomoc w doborze bezpiecznej farmakoterapii? Co my – farmaceuci możemy jej doradzić? Czy i jakie substancje lecznicze mogą być bezpiecznie przez nią stosowane?

Kwestia stosowania leków w okresie laktacji jest często kwestią bardzo trudną i kłopotliwą – szczególnie w kontekście znanego faktu przenikania substancji leczniczych do mleka mamy. Owszem większość substancji leczniczych, w mniejszym lub większym stopniu przenika do mleka mamy, ale sam fakt ich przenikania do pokarmu, nie wskazuje na ewentualny wpływ substancji leczniczej na zdrowie dziecka i tym samym nie determinuje bezpieczeństwa stosowania leku w czasie laktacji. W związku z tym należy podejść do tematu szerzej i przeanalizować co się dzieje z lekiem lub substancjami leczniczymi po przyjęciu/zastosowaniu przez mamę karmiącą, jaką drogę pokonują i jakie bariery napotykają zanim zajdzie sposobność ich do przejścia do mleka, czy i w jakim ewentualnie stopniu przenikają do mleka mamy, a następnie, co się z nimi dzieje w organizmie dziecka, jeżeli zostaną spożyte przez nie i jak wpływają na zdrowie dziecka.

Należy pamiętać o tym, że substancje lecznicze mogą przenikać do mleka mamy tylko wtedy kiedy znajdują się we krwi. A stężenie substancji leczniczej w osoczu mamy jest najważniejszym czynnikiem wpływającym na stopień przenikania do mleka mamy i tym samym stężenie substancji leczniczej w pokarmie. A więc bardzo istotna, w kontekście bezpieczeństwa stosowania leków w czasie laktacji, jest droga podania oraz to jak z danego miejsca podania lek czy już potem substancja lecznicza może przenikać do krwi. W związku z tym, w kontekście mamy karmiącej, powinny być wybierane takie drogi podania leku, które zmniejszają ryzyko wchłaniania związku do krążenia ogólnego mamy. Oczywiście tylko i wyłącznie wtedy, kiedy jest do możliwe w kontekście zdrowia mamy. U mam karmiących najlepiej stosować leki działające miejscowo, następnie doustne a w ostateczności dożylne. Podanie miejscowe leku utrudnia i zmniejsza ryzyko wchłaniania znacznych ilości substancji leczniczej do krwi mamy oraz następnie do pokarmu.

W przypadku alergii bardzo częstym objawem jest katar, kichanie, obrzęk błony śluzowej nosa, uczucie zatkanego nosa, przekrwienie i zapalenie spojówek oczu. Wtedy ulgę mogą przynieść leki stosowane do worka spojówkowego lub do nosa.

Jedną z substancji leczniczych, znajdujących się w kroplach do oczu czy nosa, zalecanych w przypadku alergii jest kromoglikan sodowy (Kromoglikan). Stabilizuje on błonę komórkową komórek tucznych i blokuje kanały wapniowe, co powoduje zahamowanie uwalniania mediatorów reakcji alergicznych - histaminy i leukotrienów. Hamuje zarówno wczesne jak i późne reakcje alergiczne. Po podaniu do worka spojówkowego wchłania się do krwi tylko w ok. 0,03%. Tak mały stopień wchłaniania tego związku do krwi mamy wskazuje, że jego przenikanie do pokarmu kobiecego jest mało prawdopodobne. Dotychczas nie opublikowano, żadnych danych dotyczących przenikania kromoglikanu do mleka mamy i jego niekorzystnego oddziaływania na dziecko karmione piersią. W związku z tym kromoglikan uznawany jest za zgodny/kompatybilny z karmieniem piersią (WHO) i jego stosowanie nie stanowi ryzyka dla dziecka karmionego piersią i dla procesu laktacji (e-lactancia.org).

Inną substancją leczniczą, znajdującą się w kroplach do oczu czy nosa, stosowanych w przypadku objawów alergicznego nieżytu nosa lub alergicznego zapalenia spojówek jest azelastyna. Azelastyna to pochodna ftalazynonu, o silnym i długotrwałym działaniu przeciwalergicznym. Po podaniu miejscowym do oczu działa przeciwhistaminowo, przeciwzapalne, zmniejsza syntezę i uwalnianie mediatorów reakcji alergicznej. Przy podaniu miejscowym niewielka jej ilość może wchłaniać się do krwi mamy a co za tym idzie również do mleka. Ale warto zaznaczyć, że ilość ta jest mała i mało prawdopodobne jest aby wywołała działania niepożądane u dziecka karmionego piersią. Dotychczas nie opublikowano żadnych danych dotyczących stopnia przenikania azelastyny stosowanej miejscowo do mleka kobiecego. W związku z tym azelastyna klasyfikowana jest do kategorii L3 – leków prawdopodobnie bezpiecznych w czasie laktacji (wg Kategorii Ryzyka Laktacyjnego Prof. Hale’a – Rys. 1), oraz określana jest jako prawdopodobnie kompatybilna (przez Prof. Briggs’a) oraz umiarkowanie bezpieczna (przez e-lactancia.org).

Oprócz leków stosowanych miejscowo (do worka spojówkowego lub do nosa), w przypadku objawów alergii, zalecane są również leki doustne zawierające związki o działaniu przeciwhistaminowym.
Jedna z najczęściej stosowanych substancji o takim działaniu jest cetyryzyna. Cetyryzyna jest szybko wchłaniana z przewodu pokarmowego. W dużym stopniu (93%) wiąże się z białkami osocza mamy - a im wyższy stopień wiązania się z białkami osocza tym mniejsze prawdopodobieństwo przechodzenia związku do pokarmu kobiecego. To pośrednio świadczy o bezpieczeństwie stosowania cetyryzyny w okresie karmienia piersią. Cetyryzyna może przenikać do mleka mamy, ale wykazano, że następuje to w bardzo małych ilościach (ok 3% dawki). Co więcej dotychczas nie zgłoszono, aby cetyryzyna przyjmowana przez mamę karmiącą wywoływała niekorzystny wpływ na zdrowie dziecka karmionego piersią. Dlatego też cetyryzyna zaliczana jest do kategorii L2 – leków bezpiecznych w czasie laktacji (wg Kategorii Ryzyka Laktacyjnego Prof. Hale’a – Rys. 1). Ponadto określana jest jako zgodna z karmieniem piersią, której stosowanie niesie bardzo małe ryzyko dla dziecka karmionego piersią i dla procesu laktacji (e-lactancjia.org). Cetyryzyna, w małych, zwykle stosowanych dawkach nie wpływa na proces laktacji. Ale duże dawki cetyryzyny, szczególnie w połączeniu z pseudoefedryną mogą hamować produkcję mleka.
W czasie stosowania cetyryzyny w okresie laktacji należy uważnie obserwować dziecko i w przypadku zauważenia niepokojących objawów (nadmiernego uspokojenia czy wysuszonych błon śluzowych) należy skonsultować się z lekarzem. Ponadto w przypadku stosowania cetyryzyny w czasie karmienia piersią należy zsynchronizować przyjmowanie leku z karmieniem. Lek należy przyjmować bezpośrednio po karmieniu przed najdłuższą przerwą w karmieniu. Z kolejnym przystawianiem dziecka do piersi należy odczekać ok 2 godziny. Przyjmuje się, że najwięcej leku przenika do mleka, gdy we krwi mamy jest go najwięcej. W związku z tym zaleca się wstrzymanie z kolejnym przystawianiem dziecka do piersi przez czas, kiedy substancja lecznicza osiąga w organizmie mamy stężenie maksymalne (dla cetyryzyny CMAX/TMAX 1-1,7h).

Inną substancją leczniczą o działaniu przeciwhistaminowym dostępną w lekach OTC jest Loratadyna i Desloratadyna. Loratydyna po podaniu doustnym szybko i dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego i w dużym stopniu ulega metabolizmowi do desloratadyny, która jest czynna farmakologicznie i w dużym stopniu odpowiedzialna za działanie kliniczne. Zarówno loratadyna jak i jej metabolit desloratadyna mogą przenikać do mleka mamy.


Loratadyna zaliczana jest do kategorii L1- leków najbezpieczniejszych w czasie laktacji wg Kategorii Ryzyka Laktacyjnego Prof. Hale’a – Rys. 1. Amerykańska Akademia Pediatrii określa loratadynę jako zgodną/kompatybilną z karmieniem piersią. Loratadyna może przenikać do mleka mamy, ale ze względu na swoje właściwości, te ilości są niewielkie. Jest mało prawdopodobne, aby te ilości mogły wywierać niekorzystny efekt na dziecko karmione piersią. Dotychczas nie zarejestrowano niekorzystnego odziaływania tego związku stosowanego przez mamę na zdrowie dziecko. Loratadyna charakteryzuje się niską wartością Względnej Dawki dla Niemowlęcia (RID). Jest to wartość wyrażana w procentach i jest to ilość leku, jaką dziecko otrzymuje wraz z mlekiem (w przeliczeniu na kg m ciała), w przeliczeniu na dawkę leku, jaką przyjmuje mama (w przeliczeniu na masę ciała). Uznaje się, że lek jest stosunkowo bezpieczny, jeżeli ta wartość jest mniejsza niż 10% - im mniejsza tym lepiej. Dla loratadyny RID wynosi 0,77-1,19%. Jeżeli chodzi o wpływ loratadyny na proces laktacji to wg niektórych informacji, duże dawki leków przeciwhistaminowych (podawanych w postaci injekcji) mogą wpływać na spadek stężenia prolaktyny a tym samym na laktację. Niemniej jednak wskazuje się, że małe dawki leków przeciwhistaminowych nie mają takiego wpływu – szczególnie jeżeli laktacja jest ustabilizowana. W jednym badaniu na 51 mam przyjmujących loratadynę, tylko 1 zgłosiła zahamowanie laktacji.

Desloratadyna (aktywny metabolit loratadyny) zaliczana jest do kategorii L2 – leków prawdopodobnie bezpiecznych w czasie karmienia piersią. Może przenikać do mleka mamy, niemniej jednak ilości te są małe i mało prawdopodobne jest aby mogły niekorzystnie wpływać na zdrowie dziecka. Dotychczas nie zgłoszono żadnych działań niepożądanych ze strony dziecka karmionego piersią po zastosowaniu desloratadyny. RID dla desloratadyny wynosi 0,03%.

W przypadku stosowania loratadyny i desloratadyny należy zsynchronizować czas podawania leku z karmieniem piersią. Lek należy przyjmować bezpośrednio po karmieniu, przed najdłuższą przerwą. Najlepiej unikać kolejnego karmienia wtedy kiedy lek osiąga stężenie maksymalne (1-4h).

Często, w przypadku objawów alergii – szczególnie w przypadku obrzęku błony śluzowej nosa i uczucia jego zatkania, pomocniczo stosowane są leki zawierające pseudoefedrynę. Pseudoefedryna rozszerza oskrzela, ułatwia oddychanie, zmniejsza przekrwienie błony śluzowej nosa, obkurcza naczynia krwionośne i zmniejsza obrzęk śluzówki. Pseudoefedryna zaliczana jest do kategorii L3 – leków prawdopodobnie bezpiecznych w czasie laktacji wg Kategorii Ryzyka Laktacyjnego wg Prof. Hale’a – Rys. 1. Ponadto rekomendacje dotyczące stosowania leków w okresie laktacji Prof. Briggs’a określają pseudoefedrynę za prawdopodobnie kompatybilną a Amerykańska Akademia Pediatrii uznaje ją za kompatybilną. Ale już e-lactancia.org.pl określa pseudofedrynę za umiarkowanie bezpieczną, której stosowanie niesie ryzyko dla procesu laktacji i dla dziecka karmionego piersią i jednocześnie zaleca obserwację dziecka. Pseudoefedryna może przenikać do mleka kobiecego w małych ilościach. Dotychczas zgłoszono jeden przypadek występowania nadmiernego rozdrażnienia u dziecka, którego mama przyjmowała pseudoefedrynę. Ale co istotne - pseudoefedryna hamuje laktację poprzez wpływ na poziom prolaktyny, w związku z tym należy unikać stosowania leków zawierających pseudoefedrynę w okresie karmienia piersią.

W przypadku objawów alergii często stosowane są również inne leki, również wydawane na receptę. Przykłady substancji leczniczych wraz z klasyfikacją dotyczącą bezpieczeństwa ich stosowania w czasie laktacji tych związków przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1. Klasyfikacja bezpieczeństwa stosowania wybranych substancji leczniczych stosowanych w przypadku alergii wg Kategorii Ryzyka Laktacyjnego Prof. Hale’a
Klasyfikacja bezpieczeństwa stosowania wybranych substancji leczniczych stosowanych w przypadku alergii wg Kategorii Ryzyka Laktacyjnego Prof. Hale'a

Podsumowując, w przypadku objawów alergii u mamy karmiącej, mogą zostać zastosowane preparaty o działaniu miejscowym (do oka lub do nosa) lub tabletki doustne o działaniu przeciwhistaminowym (np. cetyryzyna, loratadyna, desloratadyna). Mogą też zostać zastosowane produkty wydawane na receptę, jeżeli lekarz uzna to za stosowne. Leki te mogą być stosowane przez kobiety w okresie laktacji wtedy kiedy jest to konieczne, wtedy kiedy jest to skonsultowane z lekarzem, we właściwych, rekomendowanych dawkach i przy zachowaniu odpowiednich środków ostrożności (rys. 2).

Dr n. farm. Magdalena Stolarczyk, autorka bloga www.farmaceuta-radzi.pl

1. Medications and Mothers' Milk, T.W. Hale, H.E. Rowe, Springer Co. 2016
2. Drugs During Pregnancy and Lactation - Treatment Options and Risk Assessment, Richard K. Miller, Paul W. J. Peters, Christof Schaefer, Academic Press Inc, 2014
3. Drugs in Pregnancy and Lactation, Gerald G Briggs, Lippincott Williams and Wilkins, 2014
4. Leki w ciąży i laktacji, Frieske K., Morike K., Neumann G., Windorfer A., MedPharm Polska, 2014
5. Karmienie piersią w teorii i praktyce. Nehring-Gugulska M., Żukowska-Rubik M., Pietkiewicz A., Medycyna Praktyczna, Kraków 2012
6. The Transfer of Drugs and Other Chemicals Into Human Milk American Academy Of Pediatrics, Committee on Drugs, Pediatrics 2001, 108(3), 776-789
7. The Transfer of Drugs and Therapeutics Into Human. Breast Milk: An Update on Selected Topics. Pediatrics, 2013, 132(3), e796-e809
8. Breastfeeding and maternal medication. Recommendations for Drugs in the Eleventh WHO Model List of Essential Drugs, World Health Organizations, Genewa, 2002
9. Medications in breastfeeding mothers of preterm infants. Hale T.W., Pediatric Annals 2003; 32: 337-347
10. Maternal medications during breastfeeding. Hale T.W.,Clin Obstem Gynecol 2004; 47: 696-711
11. Farmakoterapia matki a karmienie naturalne. Królak-Olejnik B, Nehring-Gugulska M, Kaźmiercza, Standardy Medyczne 2006, 3, 179-185
12. Baza LactMed (https://toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/lactmed.htm)
13. Baza e-lactancia (www.e-lactancia.org)
14. National Asthma Education and Prevention Program Asthma and Pregnancy Working Group.  Managing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment-2004 update. 2004;1-57. 2004
15. National Asthma Education and Prevention Program Asthma and Pregnancy Working Group. Quick Reference from the Working Group Report on Managing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment-2004 update. 2004;1-12. 2004 

PILNE
ZAMKNIJ
Oświadczenie

Dostęp do zawartości serwisu farmacja.pl jest możliwy
dla osób uprawnionych do wystawia recept
lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi.

Oświadczam, że jestem lekarzem, farmaceutą
lub osobą prowadzącą zaopatrzenie w produkty lecznicze.


Akceptuj