Obrazek użytkownika Magdalena Stolarczyk
0 comment
Magdalena StolarczykJuly 272017

Jakie ryzyko niesie ze sobą stosowanie leków w ciąży?

Obrazek użytkownika Magdalena Stolarczyk

Każdy dobrze wie, że w czasie ciąży najlepiej unikać leków. Ale przecież w jej przebiegu zdarzają się sytuacje, które niejednokrotnie wymagają przyjmowania przez przyszłą mamę leków. A leki te mogą różnie oddziaływać na organizm kobiety i jej nienarodzone dziecko.

Mówiąc czy myśląc o stosowaniu leków w czasie ciąży i o ryzyku z tym związanym, większości z nas na myśl przychodzi Talidomid. Talidomid został opracowany w Niemczech i wprowadzony do lecznictwa jako środek o działaniu przeciwwymiotnym, przeciwbólowym i usypiającym. Leki zawierające Talidomid zalecane były kobietom w ciąży w celu zapobiegania porannym mdłościom i były określane jako bezpieczne, chociaż jak się później okazało, nie było przeprowadzonych badań świadczących o tym bezpieczeństwie. Stosunkowo szybko zauważono, że stosowanie leków zawierających talidomid w czasie ciąży (szczególnie w pierwszych 50 dniach) wiązało się z występowaniem charakterystycznych wad wrodzonych u dzieci: krótkich, zniekształconych kończyn lub ich braku, nienaturalnych proporcji ciała, uszkodzeń oczu, uszu, narządów płciowych i narządów wewnętrznych. W ciągu tylko kilku lat zarejestrowano aż 15 tysięcy przypadków takich wad u dzieci. Mimo, że leki te zostały bardzo szybko wycofane to skutki związane z ich stosowaniem w czasie ciąży najboleśniej odczuli rodzice i ich dzieci. Co ciekawe leki zawierające Talidomid nigdy nie zostały dopuszczone do obrotu w Stanach Zjednoczonych. Kiedy niemiecka firma chciała zarejestrować swój lek w USA, FDA zażądała badań na temat toksyczności tego związku. A zażądała ich dlatego, bo jedna z pracujących tam osób natknęła się na doniesienia brytyjskich specjalistów, którzy informowali o działaniu teratogennym tej substancji leczniczej. Okazało się, że firma nie posiada badań dotyczących toksyczności. W związku z tym lek nie został wprowadzony na rynek Stanów Zjednoczonych i to uchroniło amerykańskie dzieci przed takimi wadami.

Historia talidomidu jest chyba jednym z najbardziej znanych przykładów teratogennego oddziaływania leku na płód. Pokazuje ona jak duże niebezpieczeństwo wiąże się ze stosowaniem leków w czasie ciąży i jak bardzo ostrożnie i uważnie należy podchodzić do tej kwestii. Zawsze kwestia ewentualnego oddziaływania leku na dziecko powinna być brana pod uwagę a korzyści wynikające ze stosowania leków w tym okresie powinny przewyższać każdą możliwą szkodę. Niestety w bardzo wielu przypadkach, ilość informacji dotycząca ewentualnego oddziaływania substancji leczniczych na płód jest ograniczona, a czasem dysponujemy tylko i wyłącznie wynikami badań i obserwacji na zwierzętach. To dodatkowo stwarza problemy i wątpliwości, jak dana substancja lecznicza może oddziaływać na dziecko. Aby lepiej zrozumieć wpływ substancji leczniczych na płód należy przypomnieć sobie najważniejsze etapy rozwoju płodowego człowieka, zmiany jakie w ich przebiegu następują oraz zaburzenia jakie mogą w trakcie określonego etapu występować lub pojawiać się. Pierwszym etapem, następującym po zapłodnieniu jest etap blastogenezy. Trwa on do 18 dnia ciąży i w tym okresie, w wyniku podziałów komórkowych powstają kolejno stadia moruli oraz blastocysty, w której to wykształca się embrioblast, trofoblast, jama owodni i pierwotny pęcherzyk żółtkowy. Zaburzenia jakie mogą powstawać na tym etapie noszą nazwę blastopatii i kończą się śmiercią lub wadami rozwojowymi. Po etapie blastogenezy rozpoczyna się okres embriogenezy, który trwa do 8 tygodnia ciąży. W tym czasie z listków zarodkowych powstają narządy i układy oraz tworzy się łożysko. Zaburzenia, jakie mogą występować w tym okresie nazywane są embriopatiami i mogą prowadzić do powstania wad rozwojowych takich jak: rozszczep kręgosłupa, przepuklina oponowa, przepuklina oponowo-rdzeniowa, wady serca i naczyń. Jest to najbardziej niebezpieczny i krytyczny okres. Ostatnim etapem rozwoju płodowego człowieka jest etap fetogenezy, który trwa od 3 do 9 miesiąca ciąży. W tym okresie następuje różnicowanie, wzrost i dojrzewanie płodu. Zaburzenia tego etapu mogą prowadzić do zaburzeń zwanych fetopatiami i dotyczyć one mogą zaburzeń rozwoju dziecka.

Zaburzenia, o których mowa powyżej, mogą być spowodowane przez różne czynniki (produkty spożywcze, używki, związki chemiczne, infekcje, promieniowanie). Mogą być również spowodowane przez leki stosowane przez kobietę. Wiadomo, że niektóre substancje lecznicze działają teratogennie – czyli wpływają na rozwój płodu i prowadzą do zmian i zaburzeń morfologicznych i biochemicznych.

Działanie embriotoksyczne i fetotoksyczne zostało udokumentowane między innymi dla antybiotyków, takich jak aminoglikozydy, które działają neurotoksycznie i ototoksycznie. Działanie szkodliwe dla płodu wykazują również tertracykliny, które, pomimo, że nie zwiększają ryzyka powstawania wad rozwojowych odkładają się w kościach i zębach dziecka. Innym antybiotykiem o niebezpiecznym wpływie na płód jest chloramfenikol, który powoduje zaburzenia glukuronidyzacji i może prowadzić do śmierci. Embriofatie i fetopatie mogą być również spowodowane przez leki przeciwpadaczkowe (karbamazepina, kwas walproinowy, fenytoina, fenobarbital). Mogą one w różnym stopniu powodować wady u dziecka i tak np.; karbamazepina – może powodować rozszczep kręgosłupa, kwas walproinowy – wady cewy nerwowej, fenytoina anomalie w budowie czaszki a fenobarbital w szczególności w połączeniu z fenytoiną – niekorzystnie oddziaływuje na rozwój układu nerwowego dziecka. Niebezpieczne w czasie ciąży może być także stosowanie leków obniżających ciśnienie z grupy inhibitorów ACE (kaptopril, enalapryl, lizynopryl, ramipryl). Mogą one powodować wady rozwojowe, uszkodzenia narządów wewnętrznych czy zaburzenia we wzroście płodu. Również działanie szkodliwe na płód wykazują retinoidy, które zwiększają ryzyko poronień, powodują wady rozwojowe Ośrodkowego Układu Nerwowego i układu sercowo-naczyniowego dziecka. Związkami o szkodliwym działaniu na płód są także cytostatyki, które hamują syntezę DNA i tym samym działają mutagennie i kancerogennie. Działanie toksyczne wykazują również pochodne kumaryny, które mogą uszkadzać OUN i powodować krwawienia w organizmie dziecka.


Dla niektórych związków/substancji leczniczych udokumentowane jest działanie teratogenne na zwierzętach i w związku z tym stosowanie takich substancji leczniczych powinno być ograniczone do bezwzględnego minimum i powinno odbywać się tylko i wyłącznie pod kontrolą lekarza.
Zaburzenia, które powodują wymienione substancje lecznicze są naprawdę poważne i to pokazuje, jakie niebezpieczeństwo może wiązać się ze stosowaniem leków w ciąży. Ale z drugiej strony należy pamiętać o substancjach leczniczych, które zgodnie z aktualnym stanem wiedzy, działania teratogennego nie wykazują i ich stosowanie w czasie ciąży, jeżeli jest taka konieczność jest możliwe i bezpieczne. Do takich związków zalicza się między innymi: paracetamol, penicylinę, cefalosporyny, erytromycynę, klindamycynę, acyklowir, insulinę, heparynę, nystatynę, klotrimazol, dimetikon, ranitydynę, famotydynę, hormony tarczycy, metyldopę, bisakodyl, laktulozę, acetylocysteinę, ambroksol, fenoterol. Niemniej jednak, zawsze należy pamiętać o ewentualnym ryzyku oddziaływania substancji leczniczych na płód i zawsze do stosowania leków należy podchodzić ostrożne, uważnie i krytycznie, i zawsze to stosowanie powinno być skonsultowane z lekarzem prowadzącym ciążę.

Ale z kwestią stosowania leków w czasie ciąży i ich ewentualnym wpływem na rozwój dziecka wiąże się jeszcze jedna kwestia, o której należy pamiętać. A mianowicie w wyniku zmian fizjologicznych zachodzących w organizmie kobiety, zmieniać się może farmakokinetyka leków, a co za tym idzie, oddziaływanie leku na zdrowie mamy, jego działanie lecznicze oraz ewentualne skutki uboczne mogą być bardziej lub mniej nasilone, a co więcej w wyniku zmian w kinetyce leków może zwiększać się ilość substancji leczniczej występującej w formie wolnej w krążeniu matki a co za tym idzie prawdopodobieństwo przenikania związku przez łożysko do organizmu dziecka może zwiększać się. A to już stanowi niebezpieczeństwo niekorzystnego oddziaływania na płód.

Ciąża indukuje wiele zmian w organizmie kobiety, które mogą wpływać na stężenie substancji leczniczej we krwi. Takimi zmianami są między innymi: zaburzenia perystaltyki, zmiana pH soku żołądkowego, zmniejszone wydzielanie enzymów trawiennych czy większa skłonność do wymiotów. Te zmiany, w przypadku stosowania przez kobietę leków, mogą prowadzić do zmniejszonego wchłaniania substancji leczniczych z przewodu pokarmowego i zmniejszenia biodostępności. To akurat z punktu widzenia dziecka jest korzystne, ale nie jest to korzystne z punktu widzenia zdrowia kobiety. Ale z drugiej strony zwiększone ukrwienie skóry i błon śluzowych może zwiększać wchłanianie związków podawanych dopochwowo. Ponadto w czasie ciąży następuje zwiększenie objętości krwi i osocza matki co może prowadzić do zwiększenia Vd i zmniejszenia stężenia substancji leczniczej. Co więcej w wyniku zmniejszenia ilości białek krwi może występować zmniejszony stopień wiązania się substancji leczniczej z białkami krwi a to z kolei prowadzi do zmniejszenia Vd i zwiększenia wolnej frakcji związku, a to zwiększa prawdopodobieństwo przenikania substancji leczniczych przez łożysko do krążenia dziecka i zwiększa ewentualne niekorzystne jego działanie na płód. Również i metabolizm oraz wydalanie substancji leczniczych w czasie ciąży ulega zmianie. Te wszystkie zmiany (jak i inne nieopisane tutaj) zachodzące w organizmie kobiety w czasie ciąży, wpływają na farmakokinetykę leków a przez to mogą sprzyjać oddziaływaniu substancji leczniczych na rozwijający się płód.

Ale mimo niebezpieczeństw związanych ze stosowaniem substancji leczniczych w czasie ciąży należy pamiętać, że czasem w jej przebiegu występuje konieczność przyjmowania leków przez przyszłe mamy. Między innymi taka konieczność pojawia się i jest związana z sytuacją zdrowotną samej kobiety, kiedy lek/leki są niezbędne dla jej zdrowia i/lub życia. Wtedy leki nie wykazują działania leczniczego na płód, ale mogą (choć nie muszą) niekorzystnie na niego oddziaływać. Inną sytuacją, kiedy w przebiegu ciąży występuje konieczność stosowania przez przyszłą mamę leku jest sytuacja niebezpieczna zarówno dla kobiety jak i dla dziecka. Takim przykładem może być rozwijające się zakażenie wód płodowych, w przebiegu, którego konieczne jest podanie odpowiednich antybiotyków. Ale również leki w czasie ciąży, mogą być stosowane przez przyszłe mamy, bo są potrzebne do prawidłowego rozwoju dziecka – mowa tutaj o witaminach i składnikach mineralnych, o których suplementowaniu w czasie ciąży powstał oddzielny artykuł (https://farmacja.pl/blog/witaminy-i-skladniki-mineralne-w-czasie-ciazy). Ale należy bezwzględnie pamiętać, że stosowanie leków w czasie ciąży, ze względu na zmiany zachodzące w organizmie kobiety, zmiany w funkcjonowaniu jej narządów oraz ze względu na ewentualny wpływ związków na płód, wymaga szczególnej ostrożności, uważności i zawsze powinno odbywać się pod kontrolą lekarza prowadzącego ciążę. Dotychczas ułatwieniem była klasyfikacja stosowania leków w czasie ciąży FDA – czyli popularne kategorie A, B, C, D, X. Ale obecnie, zgodnie z zaleceniami FDA, należy odchodzić od tej klasyfikacji, a bezpieczeństwo stosowania leków w czasie ciąży należy określać nie na podstawie klasyfikacji literowej a na podstawie dokładnie opisanych wyników badań, który powinny być dostarczane i udostępniane przez producentów na ulotkach dołączonych do opakowań. Alternatywą dla klasyfikacji FDA jest klasyfikacja australijska, w której to substancje lecznicze podzielone zostały na kilka grup a grupy oznaczone zostały symbolami A, B1, B2, B3, C, D, X (https://www.tga.gov.au/prescribing-medicines-pregnancy-database). Ale tu znowu ograniczamy się tylko i wyłącznie to stosowania „literek” a to z kolei jak wskazało FDA sprzyja zbyt pobieżnemu i pochopnemu zalecaniu leków ciężarnym i zwiększenia ryzyka ich niekorzystnego oddziaływania na dziecko. Dobrą alternatywą do ulotek, w których ilość informacji na temat bezpieczeństwa stosowania leków w czasie ciąży jest ograniczona, jest niedawno (maj 2017) wydana pozycja: ”Drugs in Pregnancy and Lactation – a reference guide to fetal and neonatal risk” oraz „Drugs During Pregnancy and Lactation – treatment Options and Risk Assessment” (z 2014 roku). Te dwie pozycje bardzo dokładnie i szczegółowo omawiają bezpieczeństwo stosowania leków w czasie ciąży oraz rozszerzają kwestie, o których powyżej tylko wspomniano.

Podsumowując: stosowanie leków w czasie ciąży jest sprawą bardzo trudną, ciężką i skomplikowaną, bowiem może wiązać się z oddziaływaniem stosowanych przez mamę leków na rozwijające się dziecko. Ale czasem, dla zdrowia mamy i dziecka i/lub prawidłowego rozwoju dziecka i przebiegu ciąży występuje konieczność stosowania przez kobietę leków. Ale to stosowanie powinno być bardzo ostrożne i uważne i powinno odbywać się tylko i wyłącznie pod opieką i kontrolą lekarza prowadzącego, który po dokładnym przeanalizowaniu danych wybierze skuteczny dla mamy a jednocześnie bezpieczny dla jej dziecka lek.

Dr n. farm. Magdalena Stolarczyk, autorka bloga www.farmaceuta-radzi.pl

Bibliografia:
1. Briggs G., Freeman R.K., Towers C.V., Forinash A.B., Drugs in Pregnancy and Lactation – a reference guide to fetal and neonatal risk, Lippincott Williams and Wilkins, 2017
2. Frieske K., Morike K., Neumann G., Windorfer A., Leki w ciąży i laktacji, MedPharm Polska, 2014
3. Gerald G Briggs, Drugs in Pregnancy and Lactation, Lippincott Williams and Wilkins, 2014
4. https://www.tga.gov.au/prescribing-medicines-pregnancy-database
5. Korbut R. Olszanecki R., Wołkow P., Jawień J., Farmakologia, PZWL, Warszawa 2012 
6. Leda L. Ramoz, and Nima M. Patel-Shori, Recent Changes in Pregnancy and Lactation Labeling: Retirement of Risk Categories, Pharmacotherapy 2014:34(4) 389-395, DOI 10.1002/phar.f385
7. Richard K. Miller, Paul W. J. Peters, Christof Schaefer, Drugs During Pregnancy and Lactation - Treatment Options and Risk Assessment, Academic Press Inc, 2014
8. Szałek E., Grześkowiak E., Bezpieczeństwo farmakoterapii w okresie ciąży. Farmacja współczesna, 2008, 1, 109-115,
9. Wencka B. Leki stosowane w ciąży, TERAPIA, nr 5 z. 2 (257) maj 2011, s 73-81, 6.

PILNE
ZAMKNIJ
Oświadczenie

Dostęp do zawartości serwisu farmacja.pl jest możliwy
dla osób uprawnionych do wystawia recept
lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi.

Oświadczam, że jestem lekarzem, farmaceutą
lub osobą prowadzącą zaopatrzenie w produkty lecznicze.


Akceptuj