REKLAMA
Autor: Magdalena Niedzielko Opublikowano: 2 lipca 2018

Case study #2 – Amiodaron

Artykuł pochodzi z serwisu

Dotychczas stosowane leki:

  • Ramipril 2.5mg 1- 0 -0
  • Kwas acetylosalicylowy 75mg 1-0-0
  • Spironolakton 25mg 1-0-0
  • Digoksyna 125mcg 1-0-0
  • Simwastatyna 20mg 0-0 -1
  1. Jakie czynniki należy uwzględnić podając amiodaron, aby zapewnić bezpieczeństwo stosowania leku i osiągnąć pożądany efekt terapeutyczny?

Amiodaron jest lipofilny, ma duże powinowactwo do tkanek, a więc bardzo dużą objętość dystrybucji (>60 l/kg). W związku z tym jego działanie jest opóźnione, a w celu uzyskania szybkiego efektu, konieczne jest podanie dawki nasycającej. W pilnych przypadkach leczenie musi zostać zainicjowane drogą dożylną na oddziale intensywnego nadzoru kardiologicznego. Po podaniu dawki nasycającej, leczenie powinno być kontynuowane dawkami podtrzymującymi dostosowanymi w celu kontroli objawów. Istotne jest, że lek powinien być podawany w powolnym wlewie (dawka nasycającą minimum 20minut), podanie w bolusie możliwe jest tylko w nagłych sytuacjach, jednak wiąże się z ryzykiem wystąpienia zapaści naczyniowej.

REKLAMA

Warto zwrócić uwagę na rodzaj i objętość rozcieńczalnika. Preparaty zawierające amiodaron wykazują niezgodność z 0.9% roztworem chlorku sodu, dlatego lek ten może być stosowany wyłącznie z 5% roztworem glukozy. Rozcieńczony poniżej 0.6mg/ml roztwór jest niestabilny, dlatego aby uniknąć nadmiernego rozcieńczenia leku, dawkę nasycającą (5mg/kg) jak i dawki podtrzymujące w infuzji ciągłej lub powtarzanej (do 1200mg/24h) bezpieczniej jest podawać w 250ml roztworu glukozy 5%.

REKLAMA

Lek działa drażniąco na żyły, dlatego szczególnie w przypadku konieczności przedłużonego stosowania dożylnego, o ile to możliwe, amiodaron powinien być podawany przez centralny dostęp żylny.

  1. W jaki sposób należy zamienić drogę podania z dożylnej na doustną, gdy zostanie uzyskany pożądany efekt terapeutyczny?

Podobnie jak w przypadku drogi dożylnej, rozpoczynając podawanie amiodaronu doustnie konieczne jest zastosowanie dawki nasycającej (wg zaleceń producenta produktu Cordarone tabl.: 200mg trzy razy dziennie przez 7 dni), a następnie stopniowe jej zmniejszanie. Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) proponują stosowanie wyższych niż w Chpl doustnych dawek początkowych (600 mg/dobę w dawkach podzielonych przez 4 tygodnie, 400 mg/ dobę przez 4 tygodnie, następnie 200 mg raz dziennie). W celu zamiany drogi dożylnej na doustną, charakterystyki produktów leczniczych zawierających amiodaron roztwór do wstrzykiwań (Amiokordin, Cordarone) zalecają jednoczesne podawanie doustne amiodaronu w standardowej dawce nasycającej podczas trwania infuzji i stopniowe zmniejszanie dawki dożylnej. Brak jest jasnych wytycznych dotyczących redukcji dawki dożylnej, czasu trwania jednoczesnego podawania leku doustnie i dożylnie. W praktyce spotykałam się z jednoczesnym podawaniem leku doustnie i dożylnie przez minimum 24h, a także ze strategią redukcji dawki nasycającej do 200mg dwa razy dziennie przez tydzień, jeśli wlew amiodaronu trwał powyżej 48h. Niezależnie od indywidualnie ustalonego przez lekarza specjalistę dawkowania, istotne jest żeby podczas zamiany iv – po nie rezygnować całkowicie z podawania doustnej dawki nasycającej i rozpocząć jej podawanie jeszcze podczas trwania wlewu, ponieważ w przeciwnym razie, ze względu na farmakokinetykę leku, osiągnięcie pełnego efektu terapeutycznego może być niemożliwe.

  1. Jakie czynniki wzięto pod uwagę decydując o wyborze amiodaronu jako leku przeciwarytmicznego dla tej Pacjentki?

Wśród leków antyarytmicznych możliwych do zastosowania w celu kardiowersji farmakologicznej u pacjentów z migotaniem przedsionków wytyczne ESC wymieniają amiodaron, propafenon oraz niedostępne obecnie w Polsce wernakalant, ibutilid i flekainid. Dostępny propafenon (Rythmonorm) wykazuje ujemne działanie inotropowe, jest więc przeciwskazany u pacjentów z istotną klinicznie strukturalną chorobą serca. Amiodaron nie ma ujemnego działania inotropowego, co pozwoliło na jego zastosowanie u Pacjentki z niewydolnością serca.

  1. Po podanie amiodaronu nastąpił powrót rytmu zatokowego, objawy duszności i kołatania ustąpiły, Pacjentka jest przygotowywana do wypisu ze szpitala. Kontynuuje przyjmowanie leków stosowanych przed przyjęciem (z wyjątkiem kwasu acetylosalicylowego), heparynę drobnocząsteczkową w dawce terapeutycznej oraz amiodaron doustnie. Jakie zmiany w dotychczasowej farmakoterapii należy rozważyć w świetle rozpoczęcia leczenia amiodaronem?

Amiodaron ma potencjał wchodzenia w wiele istotnych klinicznie interakcji, dlatego jego włączenie powinno być połączone z analizą dotychczas przyjmowanych leków.

Pacjentka przyjmuje dioksynę. Stosowanie amiodaronu może doprowadzić do jej kumulacji i spowodować wystąpienie objawów jej toksyczności (bradykardia, blok przedsionkowo-komorowy, nudności, splątanie, zaburzenia widzenia). Interakcja ta występuje często i jest dobrze udokumentowana w literaturze. Zwiększenie stężenia digoksyny następuje prawdopodobnie poprzez blokowanie glikoproteiny P – w efekcie zmniejsza się wydalanie digoksyny w kanalikach nerkowych oraz zwiększa jej wchłaniania z przewodu pokarmowego. Dodatkowo nakłada się mechanizm interakcji farmakodynamicznej, ponieważ obydwa leki hamują przewodzenie przedsionkowo- komorowe. Jeśli obydwa leki mają być kontynuowane, warto rozważyć zredukowanie dawki digoksyny o jedną trzecia lub nawet połowę rozpoczynając leczenie amiodaronem. Zazwyczaj efekt interakcji jest widoczny w ciągu kilku dni, jednak ponieważ osiągnięcie stanu stacjonarnego amiodaronu jest opóźnione, pełen efekt może pojawić się dużo później (nawet po 4 tygodniach), a więc często już po wypisie ze szpitala. Jeśli to możliwe, pomocne może być oznaczenie stężenia digoksyny po wypisie lub obserwacja (powtórzenie badania EKG ambulatoryjnie) i edukacja Pacjenta pod kątem zwrócenia uwagi na mogące wystąpić działania niepożądane.

Poza tym warto zastanowić się nad zmiana statyny na taką, która nie jest metabolizowana przez CYP3A4, ponieważ amiodaron jest silnym inhibitorem tego izoenzymu. Blokowanie metabolizmu simwastatyny może doprowadzić do wzrostu jej stężenia i zwiększenia ryzyka wystąpienia wystąpienia miopatii i rabdomiolizy. Bezpieczniejszym wyborem wydaje się zastosowanie równoważnej terapeutycznie dawki rosuwastatyny, prawastatyny lub fluwastatyny, które nie są substratami dla CYP3A4.

U Pacjentki prawdopodobnie włączany będzie doustny leku przeciwzakrzepowy (w profilaktyce udarów u pacjentów z migotaniem przedsionków konieczna jest indywidualna ocena ryzyka i rozważenie wdrożenia antykoagulacji) – należy pamiętać ze amiodaron znacząco wpływa na stężenia warfaryny i acenokumarolu, a także dabigatranu, nasilając ich działanie. Konieczne będzie ścisłe monitorowanie INR, a w przypadku leków z grupy NOAC, rozważenie riwarokasabanu lub apiksabanu, dla których ryzyko interakcji z amiodaronem jest mniejsze.

Warto mieć na uwadze, że ze względu na bardzo długi okres półtrwania amiodaronu (nawet do 3 miesięcy) możliwe jest wystąpienie interakcji także po zakończeniu leczenia tym lekiem.

  1. Biorąc pod uwagę działania niepożądane, które może wywołać amiodaron, jakie informacje i zalecenia powinna otrzymać Pacjentka, aby rozpoznać ewentualne powikłania odpowiednio wcześnie?

Amiodaron zawiera jod i może powodować dysfunkcje tarczycy. Należy pamiętać o kontroli hormonów tarczycy przed wdrożeniem leczenia, a później kontrolnie co 6 miesięcy. Ze względu na ryzyko hepatotoksyczności, warto wyjściowo i w trakcie leczenia kontrolować aktywność aminotransferaz. Leczenie amiodaronem wiąże się także z ryzykiem powikłań płucnych, dlatego pomocna może być regularna kontrola funkcji układu oddechowego (spirometria, rtg klatki piersiowej), a w rozmowie z pacjentem leczonym amiodaronem zwracanie uwagi na objawy jak suchy kaszel, narastające duszności czy pogorszenie tolerancji wysiłku. Warto pamiętać o możliwości wystąpienia także innych objawów, których pacjenci mogą nie wiązać z przyjmowaniem leku przeciwarytmicznego np. zaburzenia czuciowo-ruchowe oraz zaburzenia widzenia, będących wynikiem odkładania się depozytów amiodaronu w rogówce. Mogą się pojawić problemy w postaci efektu aureoli wokół źródeł światła i problemy z widzeniem nocnym, co może być szczególnym utrudnieniem dla kierowców.

Bardzo istotne jest także ostrzeżenie, że stosowanie amiodaronu uwrażliwia skórę na promieniowanie słoneczne, dlatego podczas leczenia, a także przez kilka miesięcy po jego zakończeniu (pamiętajmy o bardzo długim okresie półtrwania amiodaronu) należy unikać ekspozycji na światło słoneczne i stosować kosmetyki z filtrami UV.

Piśmiennictwo

  1. Wytyczne ESC dotyczące leczenia migotania przedsionków w 2016 roku, opracowane we współpracy z EACTS. Kardiologia Polska 2016; 74, 12: 1359–1469 http://www.ptkardio.pl/
  2. van Erven L, Schalij MJ Amiodarone: an effective antiarrhythmic drug with unusual side effects Heart 2010;96:1593-1600
  3. Goldschlager N, Epstein AE, Naccarelli GV, et al. A practical guide for clinicians who treat patients with amiodarone: 2007. Heart Rhythm 2007; 4: 1741-1748.
  4. Farmakokinetyka. Podstawy i znaczenie praktyczne Derendorf H et al. MedPh wydanie 1 Wrocław 2013
  5. Stockley’s Drug Interactions Pocket Companion Preston Claire L. Pharmaceutical Press 2015

  6. Charakterystyki produktów leczniczych
  7. Medscape drug interaction checker
Artykuł pochodzi z serwisu
REKLAMA
REKLAMA

Udostępnij tekst w mediach społecznościowych