Autor: Magdalena Niedzielko Opublikowano: 16 lipca 2018

Case study #3 – Szpitalne zapalenie płuc

Artykuł pochodzi z serwisu
70-letni pacjent cierpiący na chorobę nowotworową został przyjęty na oddział onkologiczny z podejrzeniem szpitalnego zapalenia płuc. Pacjent był hospitalizowany tydzień wcześniej w celu podania drugiego cyklu chemioterapii (cisplatyna/pemetrexed w niedrobnokomórkowym raku płuca). Widoczne były objawy odwodnienia, a wyniki badań laboratoryjnych wskazywały na ostrą niewydolność nerek.

Rozpoczęto płynoterapię oraz empiryczną antybiotykoterapię podając piperacylinę/tazobaktam i.v. 4.5g co 12h. Włączono enoxaparynę 40mg s.c. 0-0-1. Po 48h funkcja nerek uległa nieznacznej poprawie, jednak obserwowano nasilenie objawów infekcji. W badaniu mikrobiologicznym materiału z dróg oddechowych stwierdzono obecność MRSA.

Dotychczas stosowane leki:

  • Losartan 25mg 1- 0 -0 (czasowo odstawiony przy przyjęciu do szpitala)
  • Tramadol/paracetamol 37.5mg/325mg 1-1-1
  • Sertralina 150mg 1-0-0
  • Simwastatyna 20mg 0-0 -1
  1. Jakiej zmiany w antybiotykoterapii możemy się spodziewać u tego Pacjenta?

W wyborze terapii empirycznej jak i celowanej bardzo istotne są wytyczne dotyczące leczenia zakażeń opracowane dla danego szpitala. Jeśli opracowane zostały lokalne standardy, ich przestrzeganie może być niezwykle pomocne w wyborze skutecznej terapii, gdyż uwzględniają one profil najczęściej występujących drobnoustrojów i ich lekowrażliwość. Ogólne rekomendacje zawarte w dokumentach opracowanych w ramach Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków w przypadku leczenia zapalenia płuc o etiologii MRSA (w oparciu o wytyczne amerykańskie) zalecają włączenie wankomycyny lub linezolidu.

  1. Który z proponowanych antybiotyków wydaje się bardziej odpowiedni? Jakie czynniki warto uwzględnić dbając o bezpieczeństwo farmakoterapii?

U Pacjenta wystąpiło upośledzenie czynności nerek – prawdopodobnie związane z odwodnieniem wywołanym wymiotami po chemioterapii, ale nie można także wykluczyć bezpośredniego działania nefrotoksycznego cisplatyny i pemetreksedu. Po podaniu płynów funkcja nerek uległa poprawie, jednak bezpieczniejsze wydaje się zastosowanie linezolidu, który w przeciwieństwie do wankomycyny nie wykazuje działania nefrotoksyczego. Podaniu wankomycyny pacjentowi z niewydolnością nerek powinno towarzyszyć monitorowanie stężenia antybiotyku w surowicy i dostosowanie przedziału dawkowania w zależności od uzyskanego wyniku. W wielu ośrodkach monitorowanie nie jest jednak możliwe. Dawkowanie linezolidu nie wymaga modyfikacji u pacjentów z niewydolnością nerek, lek może zostać podany w standardowej dawce 600mg co 12h.

Należy jednak pamiętać, że linezolid może wywołać zahamowanie czynności szpiku (niedokrwistość, leukopenię, pancytopenię i trombocytopenię), co u Pacjenta poddawanego chemioterapii może być szczególnie problematyczne. Dlatego przed rozpoczęciem leczenia linezolidem i podczas jego trwania konieczne jest monitorowanie pełnej morfologii krwi.

Mając na uwadze ograniczenie toksyczności hematologicznej, warto upewnić się, że Pacjent, który otrzymał pemetreksed, kontynuuje suplementację kwasem foliowym i witaminą b12 (producent zaleca suplementację tych witamin podczas całego cyklu leczenia i 21 dni po podaniu ostatniej dawki).

  1. Na jakie istotne interakcje warto zwrócić uwagę rozpoczynając leczenie linezolidem?

Linezolid nie jest metabolizowany przez CYP 450, nie indukuje, ani nie hamuje aktywności izoenzymów tego układu, więc jego potencjał wchodzenia w interakcje jest niewielki, jednak warto pamiętać, że linezolid jest nieselektywnym, odwracalnym inhibitorem monoaminooksydazy (MAOi), a więc może blokować rozkład serotoniny. Dlatego istnieje ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego w połączeniu z innymi lekami nasilającymi przewodnictwo serotoninergiczne m.in. z grupy SSRI. Producenci produktów leczniczych zawierających linezolid ostrzegają, że jego łączenie z lekami serotoninergicznymi jest przeciwskazane, z wyjątkiem sytuacji, gdy ich jednoczesne stosowanie jest niezbędne. Pacjent przyjmuje sertralinę w wysokiej dawce. Trudno sugerować nagłe jej odstawienie, tym bardziej, że wśród leków przeciwdepresyjnych właściwie nie mamy do zaproponowania alternatywnego leku, który mógłby być bezpiecznie stosowany z linezolidem. Można ewentualnie rozważyć zmniejszenie dawki sertraliny, natomiast na pewno warto zwrócić uwagę lekarzy i pielęgniarek opiekujących się Pacjentem na konieczność ścisłej obserwacji pod kątem objawów zespołu serotoninowego (gorączka, nagły wzrost ciśnienia, zaburzenie funkcji poznawczych, drżenia, biegunka) W przypadku jego podejrzenia może zajść konieczności odstawienia linezolidu i SSRI.

Kolejnym problemem jest tramadol, którego mechanizm działania obejmuje m.in. wpływ na szlaki serotoninergiczne, więc również może przyczynić się do wystąpienia zespołu serotoninowego. (Z tego powodu jego stosowanie z SSRI jest przeciwskazane – zmianę leku przeciwbólowego należałoby rozważyć u tego Pacjenta niezależnie od stosowania linezolidu). Warto ustalić wskazanie dla tramadolu i zaproponować jego zastąpienie w zależności od nasilenia i charakteru bólu – być może wystarczający będzie sam paracetamol lub jego polaczenie z kodeiną lub zastosowanie niskich dawek silnego opioidu (morfina, oksykodon) – wprawdzie ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego nadal istnieje, ale mniejsze niż dla połączenia z tramadolem. Wydaje się, że u tego Pacjenta bezpieczniej będzie unikać NLPZów ze względu na istniejący już element niewydolności nerek i możliwość jej zaostrzenia, potencjalnie nasilenie działania nefrotoksycznego leków przeciwnowotworowych, a także bezpośrednią interakcję z pemetreksedem (wykazano, że ibuprofen znacząco zwiększa stężenie pemetreksedu w wyniku nieznanego mechanizmu).

  1. Jaki jest właściwy sposób podania linezolidu?

W przypadku ciężkiego zakażenia uzasadnione jest oczywiście rozpoczęcie leczenia droga dożylną. Linezolid jest dostępny w postaci gotowego roztworu a infuzja powinna trwać 30 – 120minut. Po uzyskaniu klinicznej poprawy warto rozważyć przejście na drogę doustną. Dostępność biologiczna po podaniu doustnym jest bardzo wysoka, dawka doustna i dożylna są równoważne, a pokarm nie wpływa na wchłanianie leku.

  1. Biorąc pod uwagę funkcję nerek, jakie zmiany w farmakoterapii możemy dodatkowo zaproponować w tego Pacjenta?

Należy zastanowić się nad zmniejszeniem dawki heparyny drobnocząsteczkowej (w tym przypadku redukcja enoxaparyny do 20mg/dobę), a także kierując się zasadą, że w ostrej niewydolności nerek należy podawać jedynie leki niezbędne, warto zaproponować odstawienie simwastatyny. Oczywiście dalsze podawanie cisplatyny i pemetreksedu będzie wymagało decyzji specjalisty onkologa – w obliczu hospitalizacji i wystąpienia niewydolności nerek może być konieczna redukcja dawki lub zmiana schematu leczenia przeciwnowotworowego.

Piśmiennictwo

  1. Hryniewicz W. Ozorowski T. Szpitalna lista antybiotyków. Propozycja kierowana do szpitali Narodowy Program Ochrony Antybiotyków http://antybiotyki.edu.pl/szpitalna-polit.php

  2. Joint Formulary Committee. British National Formulary London: BMJ Group and Pharmaceutical Press 2017

  3. Mejza F. Postępowanie u dorosłych chorych na szpitalne zapalenie płuc. Omówienie wytycznych Infectious Diseases Society of America i American Thoracic Society 2016. Med. Prakt., 2017; 3: 35–50

  4. Stockley’s Drug Interactions Pocket Companion Preston Claire L. Pharmaceutical Press 2015

  5. Charakterystyki produktów leczniczych https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/

  6. Medscape drug interaction checker https://reference.medscape.com/drug-interactionchecker

Artykuł Case study #3 – Szpitalne zapalenie płuc pochodzi z serwisu aptekaszpitalna.pl

Przejdź do dyskusji w serwisie

Szanowni Państwo,

Pragniemy poinformować, że z dniem 25.05.2018 r. w życie weszły przepisy europejskiego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO), które nakładają na nas obowiązek dostosowania zasad świadczenia usług do nowych regulacji.

Zmianie uległy przepisy, na podstawie których przetwarzane będą dane osobowe w Serwisach prowadzonych przez farmacja.net sp. z o. o.

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Ogólnego rozporządzenia o ochronie danych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz.U.UE.L.2016.119.1) (dalej „RODO”) informujemy, iż:

  1. administratorem Pani/Pana danych osobowych jest farmacja.net spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Józefowie, adres: Piaskowa 52, 05-420 wpisana do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIV Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000467979, REGON 146752729, NIP: 797-205-17-73 (dalej „Administrator”);
  2. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu:

    1. realizacji usług świadczonych przez Administratora na podstawie art. 6 ust. 1 pkt b) RODO (w celu wykonania umowy),

    2. przesyłania wiadomości marketingowych produktów i usług własnych przez Administratora na podstawie art. 6 ust. 1 pkt f) RODO (prawny interes Administratora),

    3. wysyłania informacji handlowych przez Administratora na podstawie art. 6 ust. 1 pkt a) RODO (zgoda udzielona Administratorowi przez osobę, której dane dotyczą), (jeżeli zgoda została wyrażona przez Panią/Pana),

    4. wykonywanie połączeń telefonicznych w celu marketingu bezpośredniego za pomocą urządzeń telekomunikacyjnych na podstawie art. 6 ust. 1 pkt a) RODO (zgoda udzielona Administratorowi przez osobę, której dane dotyczą), (jeżeli zgoda została wyrażona przez Panią/Pana)

  1. Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych będą podmioty zewnętrzne przetwarzające dane w imieniu Administratora na podstawie umów powierzenia (np. hostingodawca).

  2. Pani/Pana dane osobowe będą przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy do Google LLC w oparciu o odpowiednie zabezpieczenia prawne, którymi są standardowe klauzule umowne ochrony danych osobowych, zatwierdzone przez Komisję Europejską.

  3. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres realizacji usług świadczonych przez Administratora oraz przez okres wynikający z przedawnienia roszczeń, praw konsumenta, prowadzenia księgowości czy innych uprawnień w tym zakresie;

  4. W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych przez Administratora, przysługują Pani/Panu określone uprawnienia:

  1. ma Pani/Pan prawo do informacji, jakie dane osobowe dotyczące Pani/Pana przetwarzane są przez Administratora oraz do otrzymania kopii tych danych (tzw. prawo dostępu). Wydanie pierwszej kopii danych jest darmowe, za kolejne Administrator może naliczyć opłatę;

  2. jeżeli przetwarzane dane staną się nieaktualne lub niekompletne (lub w inny sposób niepoprawne) ma Pani/Pan prawo zażądać ich sprostowania;

  3. w pewnych sytuacjach może Pani/Pan zwrócić się do Administratora o usunięcie swoich danych osobowych, tj. kiedy dane przestaną być potrzebne Administratorowi do celów, o których Panią/Pana informował; kiedy cofnie Pani/Pan zgodę na przetwarzanie danych (o ile Administrator nie ma prawa przetwarzać danych na innej podstawie prawnej); jeżeli do przetwarzania doszłoby niezgodnie z prawem; albo jeśli konieczność usunięcia danych wynika z obowiązku prawnego Administratora;

  4. w przypadku, gdy Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są przez Administratora na podstawie udzielonej zgody na przetwarzanie albo w celu wykonania umowy zawartej z Administratorem, ma Pani/Pan prawo przenieść swoje dane do innego administratora;

  5. Administrator przetwarza Pani/Pana dane osobowe m.in. w celu prowadzenia działań marketingowych dotyczących jego produktów i usług. Podstawą takiego przetwarzania jest tzw. „prawnie uzasadniony interes administratora”. W przypadku takiego przetwarzania ma Pani/Pan możliwość wyrażenia sprzeciwu. W konsekwencji Administrator przestanie przetwarzać Pani/Pana dane osobowe w opisanym wyżej celu;

  6. aby przetwarzać dane w niektórych celach związanych ze swoją działalnością Administrator poprosił Pani/Pana o zgodę. Zgoda ta może być w dowolnym momencie cofnięta w wiadomości mailowej wysłanej do Administratora. Będzie to miało ten skutek, że przetwarzanie, które dokonane zostało przed cofnięciem zgody nie przestanie być zgodne z prawem, natomiast po cofnięciu zgody Administrator nie będzie przetwarzał danych w celach, dla których zgoda była wyrażona;

  7. jeśli uzna Pani/Pan, że przetwarzane dane osobowe są nieprawidłowe, przetwarzanie jest niezgodne z prawem lub Administrator nie potrzebuje już określonych danych albo kiedy wniesie Pani/Pan sprzeciw wobec przetwarzania, może Pani/Pan także zażądać, aby przez określony, potrzebny czas (np. sprawdzenia poprawności danych lub dochodzenia roszczeń) Administrator nie dokonywał na danych żadnych operacji, a jedynie je przechowywał;

  1. ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO;

  2. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany (w tym w formie profilowania), jednakże nie będzie to wywoływać wobec Pani/Pana żadnych skutków prawnych lub w podobny sposób istotnie wpływać na Pani/Pana sytuację.

  3. Profilowanie danych osobowych polega na przetwarzaniu Pani/Pana danych (również w sposób zautomatyzowany), poprzez wykorzystywanie ich do oceny niektórych informacji o Pani/Panu, w szczególności do analizy lub prognozy osobistych preferencji oraz zainteresowań.

  1. podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest warunkiem zawarcia umowy z Administratorem. Jest Pani/Pan zobowiązana do ich podania a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości świadczenia usług przez Administratora.

  2. Osobą kontaktową w sprawach ochrony danych osobowych w Farmacja.net Sp. z o. o. jest Inspektor Ochrony Danych dostępny pod adresem e-mail: iod@farmacja.net.

Instalowanie cookies itp. na Twoich urządzeniach i dostęp do tych plików.

Na naszych stronach internetowych używamy technologii, takich jak pliki cookie i podobne służących do zbierania i przetwarzania danych eksploatacyjnych w celu personalizowania udostępnianych treści i reklam oraza analizowania ruchu na naszych stronach. Te pliki cookie pomagają poprawić jakość treści reklamowych na stronach. Dzięki tym technologiom możemy zapiewnić Ci lepszą obsługę poprzez serwowanie reklam lepiej dopasowanych do Twoich preferencji.

Nasi zaufani partnerzy to:

Facebook Ireland Limited – prowadzenie kampani remarektingowych i mierzenie ich efektywności – Irlandia (EOG)

Google Ireland Limited (Google Adwords, DoubleClick Ad Exchange, DoubleClick for Publishers Small Business) – zarządzanie kampaniami reklamowymi, ich analiza i pomiary ruchu na stronach Serwisu – Irlandia (EOG)

Google Incorporated (Google Analytics, Google Cloud Platform, GSuit, Google Optimize, Google Tag Manager, Google Data Studio) – obsługa kampanii reklamowych, analizowanie ruchu na stronach Serwisu i obsługa poczty firmowej, analiza sposobu korzystania z Serwisu przez Użytkownika – USA (poza EOG)

Comvision sp. z o. o. – wysyłanie informacji marketingowych dotyczących Serwisu – Polska (EOG)

Oświadczenie

Dostęp do zawartości serwisu farmacja.pl jest możliwy dla osób uprawnionych do wystawiania recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi.

Ustawienia zaawansowane Wstecz