REKLAMA
Autor: Magdalena Niedzielko Opublikowano: 16 lipca 2018

Case study #3 – Szpitalne zapalenie płuc

Artykuł pochodzi z serwisu
70-letni pacjent cierpiący na chorobę nowotworową został przyjęty na oddział onkologiczny z podejrzeniem szpitalnego zapalenia płuc. Pacjent był hospitalizowany tydzień wcześniej w celu podania drugiego cyklu chemioterapii (cisplatyna/pemetrexed w niedrobnokomórkowym raku płuca). Widoczne były objawy odwodnienia, a wyniki badań laboratoryjnych wskazywały na ostrą niewydolność nerek.

Rozpoczęto płynoterapię oraz empiryczną antybiotykoterapię podając piperacylinę/tazobaktam i.v. 4.5g co 12h. Włączono enoxaparynę 40mg s.c. 0-0-1. Po 48h funkcja nerek uległa nieznacznej poprawie, jednak obserwowano nasilenie objawów infekcji. W badaniu mikrobiologicznym materiału z dróg oddechowych stwierdzono obecność MRSA.

Dotychczas stosowane leki:

  • Losartan 25mg 1- 0 -0 (czasowo odstawiony przy przyjęciu do szpitala)
  • Tramadol/paracetamol 37.5mg/325mg 1-1-1
  • Sertralina 150mg 1-0-0
  • Simwastatyna 20mg 0-0 -1
  1. Jakiej zmiany w antybiotykoterapii możemy się spodziewać u tego Pacjenta?

W wyborze terapii empirycznej jak i celowanej bardzo istotne są wytyczne dotyczące leczenia zakażeń opracowane dla danego szpitala. Jeśli opracowane zostały lokalne standardy, ich przestrzeganie może być niezwykle pomocne w wyborze skutecznej terapii, gdyż uwzględniają one profil najczęściej występujących drobnoustrojów i ich lekowrażliwość. Ogólne rekomendacje zawarte w dokumentach opracowanych w ramach Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków w przypadku leczenia zapalenia płuc o etiologii MRSA (w oparciu o wytyczne amerykańskie) zalecają włączenie wankomycyny lub linezolidu.

REKLAMA
  1. Który z proponowanych antybiotyków wydaje się bardziej odpowiedni? Jakie czynniki warto uwzględnić dbając o bezpieczeństwo farmakoterapii?

U Pacjenta wystąpiło upośledzenie czynności nerek – prawdopodobnie związane z odwodnieniem wywołanym wymiotami po chemioterapii, ale nie można także wykluczyć bezpośredniego działania nefrotoksycznego cisplatyny i pemetreksedu. Po podaniu płynów funkcja nerek uległa poprawie, jednak bezpieczniejsze wydaje się zastosowanie linezolidu, który w przeciwieństwie do wankomycyny nie wykazuje działania nefrotoksyczego. Podaniu wankomycyny pacjentowi z niewydolnością nerek powinno towarzyszyć monitorowanie stężenia antybiotyku w surowicy i dostosowanie przedziału dawkowania w zależności od uzyskanego wyniku. W wielu ośrodkach monitorowanie nie jest jednak możliwe. Dawkowanie linezolidu nie wymaga modyfikacji u pacjentów z niewydolnością nerek, lek może zostać podany w standardowej dawce 600mg co 12h.

REKLAMA

Należy jednak pamiętać, że linezolid może wywołać zahamowanie czynności szpiku (niedokrwistość, leukopenię, pancytopenię i trombocytopenię), co u Pacjenta poddawanego chemioterapii może być szczególnie problematyczne. Dlatego przed rozpoczęciem leczenia linezolidem i podczas jego trwania konieczne jest monitorowanie pełnej morfologii krwi.

Mając na uwadze ograniczenie toksyczności hematologicznej, warto upewnić się, że Pacjent, który otrzymał pemetreksed, kontynuuje suplementację kwasem foliowym i witaminą b12 (producent zaleca suplementację tych witamin podczas całego cyklu leczenia i 21 dni po podaniu ostatniej dawki).

  1. Na jakie istotne interakcje warto zwrócić uwagę rozpoczynając leczenie linezolidem?

Linezolid nie jest metabolizowany przez CYP 450, nie indukuje, ani nie hamuje aktywności izoenzymów tego układu, więc jego potencjał wchodzenia w interakcje jest niewielki, jednak warto pamiętać, że linezolid jest nieselektywnym, odwracalnym inhibitorem monoaminooksydazy (MAOi), a więc może blokować rozkład serotoniny. Dlatego istnieje ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego w połączeniu z innymi lekami nasilającymi przewodnictwo serotoninergiczne m.in. z grupy SSRI. Producenci produktów leczniczych zawierających linezolid ostrzegają, że jego łączenie z lekami serotoninergicznymi jest przeciwskazane, z wyjątkiem sytuacji, gdy ich jednoczesne stosowanie jest niezbędne. Pacjent przyjmuje sertralinę w wysokiej dawce. Trudno sugerować nagłe jej odstawienie, tym bardziej, że wśród leków przeciwdepresyjnych właściwie nie mamy do zaproponowania alternatywnego leku, który mógłby być bezpiecznie stosowany z linezolidem. Można ewentualnie rozważyć zmniejszenie dawki sertraliny, natomiast na pewno warto zwrócić uwagę lekarzy i pielęgniarek opiekujących się Pacjentem na konieczność ścisłej obserwacji pod kątem objawów zespołu serotoninowego (gorączka, nagły wzrost ciśnienia, zaburzenie funkcji poznawczych, drżenia, biegunka) W przypadku jego podejrzenia może zajść konieczności odstawienia linezolidu i SSRI.

Kolejnym problemem jest tramadol, którego mechanizm działania obejmuje m.in. wpływ na szlaki serotoninergiczne, więc również może przyczynić się do wystąpienia zespołu serotoninowego. (Z tego powodu jego stosowanie z SSRI jest przeciwskazane – zmianę leku przeciwbólowego należałoby rozważyć u tego Pacjenta niezależnie od stosowania linezolidu). Warto ustalić wskazanie dla tramadolu i zaproponować jego zastąpienie w zależności od nasilenia i charakteru bólu – być może wystarczający będzie sam paracetamol lub jego polaczenie z kodeiną lub zastosowanie niskich dawek silnego opioidu (morfina, oksykodon) – wprawdzie ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego nadal istnieje, ale mniejsze niż dla połączenia z tramadolem. Wydaje się, że u tego Pacjenta bezpieczniej będzie unikać NLPZów ze względu na istniejący już element niewydolności nerek i możliwość jej zaostrzenia, potencjalnie nasilenie działania nefrotoksycznego leków przeciwnowotworowych, a także bezpośrednią interakcję z pemetreksedem (wykazano, że ibuprofen znacząco zwiększa stężenie pemetreksedu w wyniku nieznanego mechanizmu).

  1. Jaki jest właściwy sposób podania linezolidu?

W przypadku ciężkiego zakażenia uzasadnione jest oczywiście rozpoczęcie leczenia droga dożylną. Linezolid jest dostępny w postaci gotowego roztworu a infuzja powinna trwać 30 – 120minut. Po uzyskaniu klinicznej poprawy warto rozważyć przejście na drogę doustną. Dostępność biologiczna po podaniu doustnym jest bardzo wysoka, dawka doustna i dożylna są równoważne, a pokarm nie wpływa na wchłanianie leku.

  1. Biorąc pod uwagę funkcję nerek, jakie zmiany w farmakoterapii możemy dodatkowo zaproponować w tego Pacjenta?

Należy zastanowić się nad zmniejszeniem dawki heparyny drobnocząsteczkowej (w tym przypadku redukcja enoxaparyny do 20mg/dobę), a także kierując się zasadą, że w ostrej niewydolności nerek należy podawać jedynie leki niezbędne, warto zaproponować odstawienie simwastatyny. Oczywiście dalsze podawanie cisplatyny i pemetreksedu będzie wymagało decyzji specjalisty onkologa – w obliczu hospitalizacji i wystąpienia niewydolności nerek może być konieczna redukcja dawki lub zmiana schematu leczenia przeciwnowotworowego.

Piśmiennictwo

  1. Hryniewicz W. Ozorowski T. Szpitalna lista antybiotyków. Propozycja kierowana do szpitali Narodowy Program Ochrony Antybiotyków http://antybiotyki.edu.pl/szpitalna-polit.php

  2. Joint Formulary Committee. British National Formulary London: BMJ Group and Pharmaceutical Press 2017

  3. Mejza F. Postępowanie u dorosłych chorych na szpitalne zapalenie płuc. Omówienie wytycznych Infectious Diseases Society of America i American Thoracic Society 2016. Med. Prakt., 2017; 3: 35–50

  4. Stockley’s Drug Interactions Pocket Companion Preston Claire L. Pharmaceutical Press 2015

  5. Charakterystyki produktów leczniczych https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/

  6. Medscape drug interaction checker https://reference.medscape.com/drug-interactionchecker

Artykuł pochodzi z serwisu
REKLAMA
REKLAMA

Udostępnij tekst w mediach społecznościowych