Autor: Magdalena Niedzielko Opublikowano: 21 września 2018

Case study #7 – zatrucie paracetamolem

Artykuł pochodzi z serwisu
60-letnia kobieta zgłosiła się do lekarza rodzinnego z objawami przeziębienia, nudnościami, silnym bólem brzucha i wymiotami.

Pacjentka cierpi na reumatoidalne zapalenie stawów, nadciśnienie tętnicze oraz chorobę wrzodową żołądka.

Dotychczas stosowane leki:

  • Sulfasalazyna 500mg 2-0-2
  • Tramadol 37,5 mg +paracetamol 325 mg 2-2-2
  • Omeprazol 20mg 1-0-0
  • Ramipril 5mg 1-0-0
  • Furosemid 40mg 1-0-0

Ze względu na dokuczliwe objawy przeziębienia w ciągu ostatnich kilkunastu godzin Pacjentka przyjęła: Gripex Hot Max (paracetamol 1000 mg, kwas askorbowy 100 mg, chlorowodorek fenylefryny 12,2 mg) 5 saszetek, Metafen (paracetamol 325mg, ibuprofen 200mg) około 8 tabletek. Lekarz rodzinny skierował Pacjentkę do szpitalnego oddziału ratunkowego podejrzewając zatrucie paracetamolem.

Podstawowe parametry w momencie przyjęcia: ciśnienie tętnicze 130/70 mmHg, puls 70, temp 37°C. Masa ciała 52kg. Badania laboratoryjne (morfologia, aminotransferazy, bilirubina, INR, gazometria krwi tętniczej, mocznik, kreatynina, kwas mlekowy, fosforany) nie wykazały nieprawidłowości. W szpitalu nie było możliwości oznaczenia stężenia paracetamolu w surowicy.

W celu kontroli nudności i wymiotów oraz nawodnienia podano metoklopramid i płyn wieloelektrolitowy. Wstrzymano podawanie wszystkich dotychczas stosowanych leków. Podjęto decyzję o dożylnym podaniu N-acetylocysteiny (NAC).

  1. Jakie są objawy zatrucia paracetamolem?

W przebiegu zatrucia paracetamolem pierwszych 24h u większości pacjentów przebiega bezobjawowo, a badania laboratoryjne nie wskazują na uszkodzenie wątroby czy nerek. Mogą pojawi

się niespecyficzne objawy jak nudności, wymioty, bóle brzucha i osłabienie. Po upływie 24h (lub nawet 72h) mogą wystąpić charakterystyczne dla uszkodzenia wątroby: ból w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej, żółtaczka oraz wzrost aktywności aminotransferaz, wzrost INR i stężenia bilirubiny. W wyniku postępującej niewydolności wątroby może następnie dojść do rozwoju encefalopatii wątrobowej, zespołu wątrobowo-nerkowego i zgonu. Możliwa jest także pełna regeneracja wątroby, na co szanse zwiększa hospitalizacja i zastosowanie N-acetylocysteiny.

Powszechność stosowania paracetamolu, a także fakt, że występuje on w wielu dostępnych bez recepty preparatach wieloskładnikowych sprawia, że zatrucia tym lekiem (przypadkowe, jak i zamierzone) stanowią istotny problem. Dane z USA wskazują, że blisko połowa przypadków ostrej niewydolności wątroby (związanej z koniecznością przeszczepu tego narządu) jest wynikiem ostrego zatrucia lub przewlekłego stosowania paracetamolu.

  1. Na czym polega mechanizm toksycznego działania paracetamolu? Jakie czynniki zwiększają ryzyko toksyczności tego leku?

Paracetamol wywołuje efekt hepatotoksyczny zależny od dawki. W zakresie dawek terapeutycznych, większość leku ulega w wątrobie reakcjom II fazy (sprzęganiu z kwasem glukuronowym i jonami siarczanowymi). Jednak około 4% dawki jest metabolizowane z udziałem cytochromu P450 (izoenzym 2E1) do N-acetylo – p – benzochinoiminy (NAPQI). NAPQI jest wiązana z glutationem i wydalana przez nerki. Jednak w momencie przedawkowania leku, wydajność metaboliczna reakcji II fazy spada, rezerwy glutationu się wyczerpują i dochodzi do kumulacji NAPQI. Działa ona toksycznie na komórki wątrobowe, wiążąc się z grupami sulfhydrylowymi białek komórkowych i inicjując proces zapalny.

Stopień uszkodzenia komórek wątroby zależy od szybkości powstawania toksycznego metabolitu oraz dostępności glutationu. Za powstawanie NAPQI odpowiada CYP450, więc leki mające zdolność indukcji izoenzymów mogą wpłynąć na zwiększenie jego produkcji (rifampicyna, karbamazepina, fenytoina, kwas walproinowy, niektóre leki przeciwretrowirusowe). Podobnie działa etanol będący silnym induktorem CYP 2E1. Dlatego weryfikacja stale przyjmowanych leków oraz wywiad w kierunku ilości spożywanego alkoholu są pomocne przy ocenie ryzyka zatrucia paracetamolem. Istotne jest także ustalenie, czy pacjent przyjmuje leki ziołowe, ponieważ część z nich również może indukować enzymy wątrobowe (dziurawiec, wiele ziół stosowanych w tradycyjnej medycynie chińskiej). Stany związane z niedoborem aminokwasów (zaburzenia odżywiania, choroba alkoholowa, AIDS, wyniszczenie chorobą nowotworową), wiążą się z obniżeniem zapasów glutationu i w konsekwencji ze zwiększonym ryzykiem toksyczności paracetamolu.

  1. Jakie są wskazania do rozpoczęcia leczenia NAC? Jakie czynniki mogły przyczynić się do decyzji o jej zastosowaniu u tej Pacjentki?

Maksymalna dawka paracetamolu dla osoby dorosłej z prawidłową czynnością wątroby i nerek to 1g jednorazowo, 4g/24h przy zachowaniu minimalnego przedziału dawkowania co 4h. Pacjentka przyjęła w ciągu ostatnich 24 h około 10g paracetamolu (180mg/kg masy ciała). Ciężka niewydolność wątroby jest wiązana z przyjęciem >150mg/kg masy ciała w ciągu 24h (u osoby dorosłej). Jednak u pacjentów w grupie zwiększonego ryzyka połowa tej dawki (75mg/kg) może wywołać objawy niewydolności wątroby. Wytyczne Sekcji Toksykologii Klinicznej Polskiego Towarzystwa Lekarskiego zawierają szczegółowe wskazówki dotyczące prawidłowej kwalifikacji chorych do terapii NAC w oparciu o wielkość przyjętej dawki leku, czasu jaki upłynął od jego przyjęcia, wyników parametrów biochemicznych oraz stężenia leku w surowicy. Przyjętą przez Pacjentkę dawkę paracetamolu obliczono na podstawie jej relacji, jednak w przypadku stosowania kilku produktów złożonych zawierających paracetamol, określenie dokładnej dawki i czasu przyjęcia leków mogło być nieprecyzyjne, a oznaczenie stężenia paracetamolu w surowicy niemożliwe. Wprawdzie nie zaobserwowano odchyleń w badaniach laboratoryjnych, jednak w przebiegu zatrucia paracetamolem wzrost aktywności aminostansferaz, stężenia bilirubiny, wzrost INR może wystąpić do 72h od przyjęcia leku. W obliczu przekroczenia maksymalnej dawki paracetamolu w ciągu ostatnich 24h oraz wystąpienia objawów klinicznych sugerujących toksyczne działanie leku, uzasadnione wydawało się niezwłoczne rozpoczęcie podawania NAC.

  1. Na czym polega mechanizm działania NAC w leczeniu zatrucia paracetamolem?

N-acetylocysteina jest metabolizowana w wątrobie do cysteiny, która jest substratem do syntezy glutationu, więc pozwala uzupełnić jego zapasy i neutralizować toksycznie działający metabolit NAPQI. Skuteczność NAC jest uzależniona od czasu podania, ponieważ jej działanie polega na zapobieganiu toksycznemu wpływowi NAPQI na komórki wątrobowe, natomiast nie odwraca efektów jego działania. Podanie NAC jest najbardziej skuteczne, jeśli zastosowane w przeciągu 8 godzin od zatrucia, jednak wiele danych wskazuje, że może mieć efekt protekcyjny także w przypadku podania 24h po przyjęciu dawki paracetamolu.

  1. Czy zasadne byłoby zastosowanie węgla aktywowanego u tej Pacjentki?

Podawanie węgla aktywowanego może być pomocne w leczeniu zatruć lekami i innymi związkami chemicznymi, w tym paracetamolem. Jednak, ponieważ od przyjęcia ostatniej dawki leku upłynęło minimum kilka godzin, jego zastosowanie nie wpłynęłoby na ilość leku, który uległ już wchłonięciu. Podanie węgla (podobnie jak płukanie żołądka) jest uzasadnione tylko w ciągu 1-2h od przyjęcia leku.

  1. Jaki jest prawidłowy sposób podania NAC w leczeniu zatrucia paracetamolem? Jakie są potencjalne działania niepożądane?

Najczęściej stosowany schemat podawania acetylocysteiny u osób dorosłych zakłada dożylne podanie całkowitej dawki 300mg/kg masy ciała w formie trzech wlewów ciągłych jeden po drugim (po rozcieńczeniu w 5% roztworze glukozy lub 0,9% roztworze chlorku sodu)

  1. Pierwsza dawka: 150 mg/kg masy ciała w ciągu 60 min.

Charakterystyka produktu leczniczego Acetylocysteine Sandoz zaleca podanie pierwszej dawki w 200ml glukozy 5% (lub 0,9%NaCl) w czasie 15min. Jednak dostępne wytyczne polskie i brytyjskie zalecają wydłużenie czasu trwania pierwszej infuzji do 1h oraz objętości plynu infuzyjnego do 500ml. Ma to związek ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia reakcji nadwrażliwości w przypadku szybszego podawania pierwszej dawki.

  1. Druga dawka: 50mg/kg masy ciała w 500ml glukozy 5% lub 0,9%NaCl przez 4h

  2. Trzecia dawka: 100mg/kg masy ciała w 1000ml glukozy 5% lub 0,9% NaCl przez 16h

Bezpośrednio po zakończeniu podawania NAC należy powtórzyć badania laboratoryjne, aby ocenić funkcję wątroby. Niekiedy konieczne może być kontynuowanie podawania NAC w dawce 100mg/kg przez kolejne 8-16h (lub dłużej) do czasu normalizacji INR i aktywności aminotransferazy alaninowej (ALT).

Działania niepożądane to bóle głowy, nudności, wymioty, ale najbardziej problematyczne (choć niezbyt częste) to reakcje nadwrażliwości (świąd, pokrzywka, skurcz oskrzeli). Istnieją udokumentowane przypadki wstrząsu anafilaktycznego, stąd pojawienie się rekomendacji o wydłużeniu czasu trwania pierwszej infuzji leku, co ma zapobiec nagłemu wzrostowi stężenia NAC we krwi. W razem potrzeby konieczne może być zastosowanie leku antyhistaminowego, salbutamolu lub/i sterydów i kontynuowanie podawania NAC. Zbyt wczesne przerwanie jej podawania może uniemożliwić zapobiegniecie nieodwracalnemu uszkodzeniu wątroby, a niestety brak alternatywnego antidotum.

  1. Czy w leczeniu zatrucia paracetamolem można podawać NAC doustnie?

Droga dożylna jest stosowana najczęściej, jednak możliwe jest także podawanie NAC doustnie (doustne preparaty dostępne w Polsce nie maja rejestracji w leczeniu przedawkowania paracetamolu). Schemat podania jest dość złożony i może wiązać się z trudnościami w stosowaniu. Pierwsza dawka wynosi 140 mg/kg, a następnie co 4 h należy podać 17 dawek leku po 70 mg/kg masy ciała. W ciągu 72h pacjent powinien otrzymać NAC w dawce 1330 mg/kg masy ciała, czyli w przypadku stosowania tabletek zawierających 200mg Pacjentce o masie ciała 55kg należałoby w sumie podać 365 tabletek. W Stanach Zjednoczonych, gdzie opracowano protokół podawania NAC doustnie dostępny jest preparat (zarejestrowany w leczeniu przedawkowania paracetamolu) w postaci tabletek musujących zawierających 2,5g NAC.

  1. Jeśli w danym ośrodku istnieje możliwość oznaczenia stężenia paracetamolu w surowicy, kiedy powinno się pobrać próbkę i jak interpretować wynik?

Stężenie paracetamolu w surowicy powinno być oznaczone nie wcześniej niż 4h od przyjęcia leku. Wynik uzyskany poniżej tego czasu może być niewiarygodny. Uzyskany wynik może być interpretowany w oparciu o nomogram Rumacka – Matthew. Nomogram jest powszechnie dostępny na stronach internetowych, jednak istnieje kilka jego modyfikacji, dlatego bardzo istotne jest zwrócenie uwagi na wiarygodność źródła oraz na jednostki stężenia paracetamolu z jakimi mamy do czynienia w danej wersji nomogramu (mmol/l lub mg/l). Zalecany obecnie w Wielkiej Brytanii nomogram dostępny jest na stronie: https://www.gov.uk/drug-safety-update/treating-paracetamol-overdose-with-intravenous-acetylcysteine-new-guidance.

Nomogram jest wykresem zmian stężenia paracetamolu w surowicy w czasie. Wyznaczono go w oparciu o dwa punkty: stężenie 100 mg/l po 4h od przyjęcia dawki i 15 mg/l po 15 h. Uznaje się, że pacjenci, u których oznaczone stężenie paracetamolu w czasie od 4 do 15h od przyjęcia dawki znajduje się na wyznaczonej w ten sposób linii lub powyżej, powinni otrzymać NAC, ponieważ ryzyko wystąpienia niewydolności wątroby jest u nich wysokie. Nomogram zakłada przyjęcie dawki paracetamolu w czasie nie dłuższym niż 1h, więc jego wartość diagnostyczna jest niewielka, kiedy mamy do czynienia z wielokrotnym przyjęciem dawek paracetamolu rozciągniętym w czasie. Podobnie w sytuacji, kiedy dokładny czas przyjęcia leku nie jest znany lub upłynęło więcej niż 15h od ostatniej dawki. Dlatego w przypadku omawianej Pacjentki nawet jeśli oznaczenie stężenia byłoby możliwe, byłoby ono trudne do zinterpretowania i nieszczególnie pomocne w podjęciu decyzji o podaniu NAC lub zaniechaniu leczenia.

Po zakończeniu podawania NAC, powtórnie wykonane badania laboratoryjne nie wykazały nieprawidłowości. Ból brzucha i wymioty ustąpiły. Pacjentka pozostała na obserwacji przez kolejne 24h, wznowiono podawanie sulfasalazyny, omeprazolu oraz polaczenia paracetamolu z tramadolem, z zastrzeżeniem o niełączeniu tego leku z dostępnymi bez recepty preparatami paracetamolu. Ramipril wznowiono w dawce 2.5mg dziennie. Zalecono kontrolę ciśnienia tętniczego i ewentualne dostosowanie farmakoterapii pod nadzorem lekarza rodzinnego.

Piśmiennictwo

  1. Gajewski P, Szczeklik A. Interna Szczeklika 2016 Medycyna Praktyczna wyd. 7, Kraków 2016

  2. Joint Formulary Committee. British National Formulary London: BMJ Group and Pharmaceutical Press 2017

  3. Dale, M. M., Rang, H. P. Rang & Dale’s pharmacology. Churchill Livingstone 2007

  4. Waldman W i wsp. Postępowanie w ostrych zatruciach paracetamolem – stanowisko Sekcji Toksykologii Klinicznej Polskiego Towarzystwa Lekarskiego Przegląd Lekarski 2012 / 69 / 8 (http://www.wple.net/plek/numery_2012/numer-8-2012/466-469.pdf dostęp w dniu 15.09.18)

  5. Charakterystyka Produktu leczniczego Acetylcysteine SANDOZ 100 mg/ml, roztwór do infuzji (https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/ProduktSzczegoly.aspx?id=8266 dostęp w dniu 13.09.18)

  1. Drug safety update December 2014 https://www.gov.uk/drug-safety-update/treating-paracetamol-overdose-with-intravenous-acetylcysteine-new-guidance (dostęp w dniu 15.09.18)

  2. Ferner R E Dear J Bateman N. Management of paracetamol poisoning. BMJ 2011;342:d2218

  3. Smilkstein MJ, Knapp GL, Kulig KW, Rumack BH. Efficacy of oral Nacetylcysteine in the treatment of acetaminophen overdose. Analysis of the national multicenter study (1976 to 1985) N Engl J Med. 1988 Dec 15;319(24):1557-62

  4. Cetylev (acetylocysteina) tabletki rozpuszczalne – Highlights of prescribing information https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2017/207916s003lbl.pdf (dostęp w dniu 15.09.18)

Artykuł Case study #7 – zatrucie paracetamolem pochodzi z serwisu aptekaszpitalna.pl

Przejdź do dyskusji w serwisie

Szanowni Państwo,

Pragniemy poinformować, że z dniem 25.05.2018 r. w życie weszły przepisy europejskiego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO), które nakładają na nas obowiązek dostosowania zasad świadczenia usług do nowych regulacji.

Zmianie uległy przepisy, na podstawie których przetwarzane będą dane osobowe w Serwisach prowadzonych przez farmacja.net sp. z o. o.

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Ogólnego rozporządzenia o ochronie danych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz.U.UE.L.2016.119.1) (dalej „RODO”) informujemy, iż:

  1. administratorem Pani/Pana danych osobowych jest farmacja.net spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Józefowie, adres: Piaskowa 52, 05-420 wpisana do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIV Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000467979, REGON 146752729, NIP: 797-205-17-73 (dalej „Administrator”);
  2. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu:

    1. realizacji usług świadczonych przez Administratora na podstawie art. 6 ust. 1 pkt b) RODO (w celu wykonania umowy),

    2. przesyłania wiadomości marketingowych produktów i usług własnych przez Administratora na podstawie art. 6 ust. 1 pkt f) RODO (prawny interes Administratora),

    3. wysyłania informacji handlowych przez Administratora na podstawie art. 6 ust. 1 pkt a) RODO (zgoda udzielona Administratorowi przez osobę, której dane dotyczą), (jeżeli zgoda została wyrażona przez Panią/Pana),

    4. wykonywanie połączeń telefonicznych w celu marketingu bezpośredniego za pomocą urządzeń telekomunikacyjnych na podstawie art. 6 ust. 1 pkt a) RODO (zgoda udzielona Administratorowi przez osobę, której dane dotyczą), (jeżeli zgoda została wyrażona przez Panią/Pana)

  1. Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych będą podmioty zewnętrzne przetwarzające dane w imieniu Administratora na podstawie umów powierzenia (np. hostingodawca).

  2. Pani/Pana dane osobowe będą przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy do Google LLC w oparciu o odpowiednie zabezpieczenia prawne, którymi są standardowe klauzule umowne ochrony danych osobowych, zatwierdzone przez Komisję Europejską.

  3. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres realizacji usług świadczonych przez Administratora oraz przez okres wynikający z przedawnienia roszczeń, praw konsumenta, prowadzenia księgowości czy innych uprawnień w tym zakresie;

  4. W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych przez Administratora, przysługują Pani/Panu określone uprawnienia:

  1. ma Pani/Pan prawo do informacji, jakie dane osobowe dotyczące Pani/Pana przetwarzane są przez Administratora oraz do otrzymania kopii tych danych (tzw. prawo dostępu). Wydanie pierwszej kopii danych jest darmowe, za kolejne Administrator może naliczyć opłatę;

  2. jeżeli przetwarzane dane staną się nieaktualne lub niekompletne (lub w inny sposób niepoprawne) ma Pani/Pan prawo zażądać ich sprostowania;

  3. w pewnych sytuacjach może Pani/Pan zwrócić się do Administratora o usunięcie swoich danych osobowych, tj. kiedy dane przestaną być potrzebne Administratorowi do celów, o których Panią/Pana informował; kiedy cofnie Pani/Pan zgodę na przetwarzanie danych (o ile Administrator nie ma prawa przetwarzać danych na innej podstawie prawnej); jeżeli do przetwarzania doszłoby niezgodnie z prawem; albo jeśli konieczność usunięcia danych wynika z obowiązku prawnego Administratora;

  4. w przypadku, gdy Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są przez Administratora na podstawie udzielonej zgody na przetwarzanie albo w celu wykonania umowy zawartej z Administratorem, ma Pani/Pan prawo przenieść swoje dane do innego administratora;

  5. Administrator przetwarza Pani/Pana dane osobowe m.in. w celu prowadzenia działań marketingowych dotyczących jego produktów i usług. Podstawą takiego przetwarzania jest tzw. „prawnie uzasadniony interes administratora”. W przypadku takiego przetwarzania ma Pani/Pan możliwość wyrażenia sprzeciwu. W konsekwencji Administrator przestanie przetwarzać Pani/Pana dane osobowe w opisanym wyżej celu;

  6. aby przetwarzać dane w niektórych celach związanych ze swoją działalnością Administrator poprosił Pani/Pana o zgodę. Zgoda ta może być w dowolnym momencie cofnięta w wiadomości mailowej wysłanej do Administratora. Będzie to miało ten skutek, że przetwarzanie, które dokonane zostało przed cofnięciem zgody nie przestanie być zgodne z prawem, natomiast po cofnięciu zgody Administrator nie będzie przetwarzał danych w celach, dla których zgoda była wyrażona;

  7. jeśli uzna Pani/Pan, że przetwarzane dane osobowe są nieprawidłowe, przetwarzanie jest niezgodne z prawem lub Administrator nie potrzebuje już określonych danych albo kiedy wniesie Pani/Pan sprzeciw wobec przetwarzania, może Pani/Pan także zażądać, aby przez określony, potrzebny czas (np. sprawdzenia poprawności danych lub dochodzenia roszczeń) Administrator nie dokonywał na danych żadnych operacji, a jedynie je przechowywał;

  1. ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO;

  2. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany (w tym w formie profilowania), jednakże nie będzie to wywoływać wobec Pani/Pana żadnych skutków prawnych lub w podobny sposób istotnie wpływać na Pani/Pana sytuację.

  3. Profilowanie danych osobowych polega na przetwarzaniu Pani/Pana danych (również w sposób zautomatyzowany), poprzez wykorzystywanie ich do oceny niektórych informacji o Pani/Panu, w szczególności do analizy lub prognozy osobistych preferencji oraz zainteresowań.

  1. podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest warunkiem zawarcia umowy z Administratorem. Jest Pani/Pan zobowiązana do ich podania a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości świadczenia usług przez Administratora.

  2. Osobą kontaktową w sprawach ochrony danych osobowych w Farmacja.net Sp. z o. o. jest Inspektor Ochrony Danych dostępny pod adresem e-mail: iod@farmacja.net.

Instalowanie cookies itp. na Twoich urządzeniach i dostęp do tych plików.

Na naszych stronach internetowych używamy technologii, takich jak pliki cookie i podobne służących do zbierania i przetwarzania danych eksploatacyjnych w celu personalizowania udostępnianych treści i reklam oraza analizowania ruchu na naszych stronach. Te pliki cookie pomagają poprawić jakość treści reklamowych na stronach. Dzięki tym technologiom możemy zapiewnić Ci lepszą obsługę poprzez serwowanie reklam lepiej dopasowanych do Twoich preferencji.

Nasi zaufani partnerzy to:

Facebook Ireland Limited – prowadzenie kampani remarektingowych i mierzenie ich efektywności – Irlandia (EOG)

Google Ireland Limited (Google Adwords, DoubleClick Ad Exchange, DoubleClick for Publishers Small Business) – zarządzanie kampaniami reklamowymi, ich analiza i pomiary ruchu na stronach Serwisu – Irlandia (EOG)

Google Incorporated (Google Analytics, Google Cloud Platform, GSuit, Google Optimize, Google Tag Manager, Google Data Studio) – obsługa kampanii reklamowych, analizowanie ruchu na stronach Serwisu i obsługa poczty firmowej, analiza sposobu korzystania z Serwisu przez Użytkownika – USA (poza EOG)

Comvision sp. z o. o. – wysyłanie informacji marketingowych dotyczących Serwisu – Polska (EOG)

Oświadczenie

Dostęp do zawartości serwisu farmacja.pl jest możliwy dla osób uprawnionych do wystawiania recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi.

Ustawienia zaawansowane Wstecz