Autor: Magdalena Niedzielko Opublikowano: 12 października 2018

Case study #8 – hiperkalcemia w przebiegu choroby nowotworowej

Artykuł pochodzi z serwisu
80-letnia kobieta została przyjęta na oddział chorób wewnętrznych z powodu utrzymujących się od 48h nudności, bólu brzucha, postępującego osłabienia i zaburzeń orientacji. Pacjentka cierpi na uogólnionego raka piersi, nadciśnienie tętnicze i depresję.

Dotychczas stosowane leki:

  • Cyklofosfamid 50 mg 1-0-0, metotreksat 2,5 mg 1-0-1 w dniu 1. i 2. co tydzień (schemat CM – chemioterapia metronomiczna)
  • Reltebon 10mg (oksykodon o przedłużonym uwalnianiu) 1-0-1
  • Oxynorm 5mg/5ml roztwór doustny 2.5 mg w razie bólu przebijającego
  • Hyzaar (losartan 50mg + hydrochlorotiazyd 12.5mg) 1- 0 -0
  • Omeprazol 20mg 1-0-0
  • Alventa 75mg (wenlafaksyna o przedłużonym uwalnianiu) 0-0-1

W badaniach laboratoryjnych stwierdzono: prawidłowe wyniki morfologii krwi, z wyjątkiem obniżonego stężenia hemoglobiny 11g/l (norma dla kobiet 12-16 g/l). Stężenia PTH (parathormon), chlorków, fosforanów, magnezu i potasu były prawidłowe. Stężenie wapnia całkowitego 11 mg/dl (norma 9-11 mg/dl), albumin 2,7 g/dl (3,5–5,0 g/dl). Kreatynina 1mg/dl (0,6–1,3mg/dl). Wykonano gazometrię krwi tętniczej i EKG, nie stwierdzając nieprawidłowości. Masa ciała 55kg, ciśnienie 130/60 mmHg. Na podstawie obrazu klinicznego i wyników badań rozpoznano hiperkalcemię związaną z rakiem piersi.

  1. Na czym polega mechanizm rozwoju hiperkalcemii w przebiegu choroby nowotworowej? Jakie są jej objawy?

Hiperkalcemia jest jednym z najczęstszych zaburzeń metabolicznych w przebiegu choroby nowotworowej. Może się pojawić w przypadku nowotworów pierwotnych w obrębie kości lub zmian przerzutowych w kościach, prowadzących do niszczenia ich struktury i uwalniania wapnia do krwi. Do bezpośredniego niszczenia tkanki kostnej może przyczyniać się TNF (tumor necrosis factor- czynnik martwicy nowotworu) i działające osteolitycznie prostaglandyny wytwarzane przez komórki nowotworowe.

Hiperkalcemia może się pojawić także u pacjentów bez przerzutów w układzie kostnym. Nowotwory mogą wydzielać białko o właściwościach parathormonu (PTHrP – parathyroid hormone-related protein), które (bezpośrednio i poprzez stymulację produkcji kalcytriolu) powoduje uwalnianie wapnia z kości oraz jego nasilone wchłanianie w jelicie i w kanalikach nerkowych. Niektóre nowotwory mogą także produkować kalcytriol, prowadząc do wzrostu stężenia wapnia w surowicy. Mobilizacji wapnia z kości sprzyja także, związane często z chorobą nowotworową, przewlekle unieruchomienie.

Hiperkalcemia występuje u około 10-20% pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową, najczęściej w przebiegu raka piersi, płuca, nerek, szpiczaka mnogiego i chłoniaków. Jest niekorzystnym wskaźnikiem prognostycznym.

Hiperkalcemia łagodna może przebiegać bezobjawowo, a pojawiające się niespecyficzne objawy mogą niekiedy zostać przypisane zaawansowanej chorobie nowotworowej (ból, nudności, zaparcia, dezorientacja). W ciężkiej postaci rozwija się przełom hiperkalcemiczny mogący stanowić zagrożenie życia (zaburzenia rytmu serca, czynności nerek, odwodnienie, zaburzenia świadomości).

  1. Jaka jest zależność między stężeniem wapnia we krwi i poziomem albumin? Jakie to ma znaczenie w diagnozowaniu hiperkalcemii?

Wapń w surowicy występuje w postaci zjonizowanej (przy prawidłowym pH krwi stanowi ok 45-50% wapnia całkowitego) oraz związany z białkami (głównie z albuminami). Dodatkowo istnieje niewielka pula niezjonizowanego wapnia w połączeniu m.in. siarczanami i cytrynianami. Gdy spada stężenie albumin, spada stężenie wapnia całkowitego, ale zwiększa się frakcja aktywnego biologiczne wapnia zjonizowanego. Dlatego oznaczone w surowicy stężenie wapnia całkowitego, przy współistniejącej hipoalbuminemii może być mylące, pozornie prawidłowe. Wartości referencyjne stężenia wapnia ustalono dla osób zdrowych – ze średnim poziomem albumin 40g/l (4g/dl). W przypadku hipoalbuminemii, bezpieczniej jest posłużyć się stężeniem wapnia zjonizowanego lub, jeśli niemożliwe jest jego oznaczenie, obliczyć skorygowane względem poziomu albumin stężenie wapnia całkowitego.

Ustalono, że zmianie stężenia albumin o 1g/dl towarzyszy zmiana stężenia wapnia o 0,8mg/dl. Skorygowane całkowite stężenie wapnia w surowicy można obliczyć korzystając ze wzoru:

Stężenie wapnia skorygowane (mg/dl) = Stężenie wapnia całkowite oznaczone (mg/dl) + 0,8 x (4,0 — stężenie albumin oznaczone [g/dl])

Jeśli wyniki stężenia wapnia dostępne są w mmol/l pomocny jest przelicznik:

[Ca] (mmol/l) × 4 = [Ca](mg/dl).

Oczywiście można posłużyć się kalkulatorami online np. http://globalrph.com/medcalcs/corrected-calcium-calculator-correction-for-serum-albumin-conc/

W przypadku omawianej Pacjentki:

[Ca] skorygowane = 11 + 0.8 (4,0 -2,7) = 12,04 mg/dl

Tak więc oznaczone u Pacjentki stężenie wapnia całkowitego (11mg/dl) jest pozornie prawidłowe, jednak okazuje się znacznie wyższe po uwzględnieniu korekty na niski poziomu albumin. Oczywiście samo oznaczenie stężenia wapnia nie jest wystarczające dla decyzji o podaniu leków mających spowodować jego obniżenie. U wielu pacjentów przewlekła hiperkalcemia może przebiegać bezobjawowo. Jednak w przypadku tej Pacjentki obserwowane objawy, współistniejąca choroba nowotworowa oraz wskazujący na hiperkalcemię skorygowany wynik stężenia wapnia wpłynęły na decyzję o podjęciu leczenia.

  1. Włączenia jakich leków możemy się spodziewać w leczeniu hiperkalcemii związanej z chorobą nowotworową? Jaki jest ich mechanizm działania i prawidłowe dawkowanie?

  • Płyny infuzyjne

Podstawowa interwencją jest dążenie do zwiększenia wydalania wapnia przez nerki poprzez intensywne dożylne podawanie płynów. Stosuje się 0,9% roztwór chlorku sodu w ilości 3–5 l w pierwszych 24–48 godzinach leczenia. Konieczne jest monitorowanie funkcji nerek i stężenia elektrolitów (w szczególności stężenia potasu) i ich ewentualne uzupełnianie. U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek lub niewydolnością serca, którzy nie mogą otrzymać dużej ilości płynów, konieczne może być usuniecie wapnia przez dializoterapię.

Pacjentka otrzymała w sumie 7 infuzji po 500ml 0,9% NaCl w ciągu pierwszych dwu dni hospitalizacji, ostatnią infuzję uzupełniono 20mmol chlorku potasu. Otrzymała także trzy dawki metoklopramidu dożylnie (10mg) w celu zapobiegania wymiotom i utracie płynów. Pacjentce nie podawano furosemidu, choć zalecenia o jego dożylnym podawaniu pojawiają się w niektórych protokołach leczenia hiperkalcemii. Jednak część ekspertów uważa, że jest to metoda mało skuteczna, niesie ze sobą potencjalne ryzyko wywołania niewydolności nerek, a furosemid w leczeniu hiperkalcemii powinien być podawany jedynie, jeśli pojawią się objawy przewodnienia.

  • Bisfosfoniany

Wśród zarejestrowanych w leczeniu hiperkalcemii wywołanej chorobą nowotworową (TIH-tumor induced hypercalcemia) bisfosfonianów w formie dożylnej dostępne są głównie pamidronian i zoledronian. Wyniki dwóch randomizowanych badań klinicznych porównujących skuteczność pamidronianu i zoledronianu w leczeniu TIH, wskazują na wyższą skuteczność zoledronianu. Ibandronian w postaci roztworu do infuzji zarejestrowany w tym wskazaniu może być trudno dostępny, bardziej popularne są jego formy doustne lub w postaci ampułkostrzykawek zarejestrowane w leczeniu osteoporozy u kobiet po menopauzie.

Mechanizm działania bisfosfonianów polega przede wszystkim na wbudowywaniu się w macierz kostną i hamowaniu resorpcji kości przez osteoklasty. Bisfosfoniany wykazują także prawdopodobnie działanie cytostatyczne i proapoptotyczne na komórki nowotworowe, co może dodatkowo wpływać na ich rolę w leczeniu przerzutów nowotworowych do kości.

Efekt działania bisfosfonianów rozwija się powoli, obniżenie poziomu wapnia następuje z reguły po 48h, pełen efekt osiągany jest często dopiero po 7 dniach, ale trwa do kilku tygodni. W przypadku utrzymującego się stężenia wapnia powyżej normy, w leczeniu TIH niekiedy konieczne może być powtórne podanie bisfosfonianu po 5-7 dniach od pierwszej dawki.

Pacjentce w pierwszej dobie hospitalizacji, po podaniu pierwszych 2 litrów 0,9% NaCl, zlecono kwas zoledronowy 4mg w 100ml 0.9% NaCl przez 15min.

Warto pamiętać, że wszystkie bisfosfoniany wymagają ostrożności w stosowaniu u pacjentów z niewydolnością nerek. W przypadku leczenia hiperkalcemii (szczególnie ciężkiej postaci) związanej z chorobą nowotworową, korzyści z podania pełnej dawki leku zdaja się przewyższać ryzyko ich zastosowania. Natomiast przy długotrwałym stosowaniu bisfosfonianów w zapobieganiu powikłaniom kostnym u pacjentów z zaawansowanym procesem nowotworowym z przerzutami do kości, konieczne jest regularne monitorowanie funkcji nerek, dostosowanie dawki bisfosfonianu wg. charakterystyki produktu leczniczego (w przypadku pamidronianu pojawia się także zalecenie o wydłużeniu czasu infuzji) i rozważenie przerwania leczenia, jeśli czynność nerek ulegnie pogorszeniu.

U omawianej Pacjentki, mimo że stężenie kreatyniny w surowicy było w zakresie wartości prawidłowych, ze względu na wiek i niską masę ciała obliczony klirens kreatyniny (wg wzoru Cockrofta – Gaulta) wynosił 39ml/min. Jeśli po wypisie miałaby ona otrzymywać zoledronian w ograniczaniu powikłań ze strony układu kostnego, zgodnie z zaleceniem producenta należałoby podawać 3,3mg zoledronianu co 3-4 tygodni.

  • Glikokortykosteroidy

Glikokortykosteroidy hamują wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego stad mogą być pomocne w leczeniu hiperkalcemii. U Pacjentki zastosowano deksametazon 8mg dwa razy dziennie (rano i w południe przez 4 dni).

  • Kalcytonina

Kalcytonina zmniejsza uwalnianie wapnia z kości poprzez hamowanie dojrzewania i zmniejszenie aktywności osteoklastów. W leczeniu hiperkalcemii zalecana dawka startowa kalcytoniny to 100 jednostek międzynarodowych we wstrzyknięciu domięśniowym lub podskórnie. Konieczne jest powtarzanie dawek co 6-8h, bo efekt działania kalcytoniny jest krótkotrwały. Niekiedy już po 24h rozwija się tachyfilaksja, co ogranicza jej stosowanie.  Jednak zaletą leku jest szybki efekt działania (obniżenie stężenia wapnia w ciągu 2h), więc może być pomocna w oczekiwaniu na rozwój efektu działania bisfosfonianu.

  1. W związku z diagnozą hiperkalcemii, jakie zmiany w dotychczas stosowanej farmakoterapii należało zasugerować u tej Pacjentki?

  • Odstawienie Hyzaru (hydrochlorotiazyd może prowadzić do zwiększenia stężenia wapnia we krwi).
  • Wstrzymanie podawania metotreksatu i cyklofosfamidu. Ze względu na ryzyko rozwoju niewydolności nerek w przebiegu hiperkalcemii, warto rozważyć wstrzymanie podawania leków nefrotoksycznych w tym metotreksatu i cyklofosfamidu do czasu normalizacji poziomu wapnia we krwi.
  1. Które leki mogą przyczynić się do rozwoju hiperkalcemii?

  • preparaty zawierające wapń, witaminę D3 (warto pamiętać o stosowanych często bez recepty preparatach witaminowo-mineralnych)
  • leki zobojętniające sok żołądkowy zawierające wapń i glin
  • witamina A, retynoidy (np. tretynoina)
  • diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne
  • sole litu
  • tamoksifen
  • teofilina

W czwartej dobie hospitalizacji, nastąpiła normalizacja stężenia wapnia w surowicy, ustąpiły objawy ze strony przewodu pokarmowego oraz zaburzenia psychiczne. Ze względu na niską masę ciała, utratę apetytu, niski poziom albumin i hemoglobiny, włączono doustną dietę przemysłową o wysokiej zawartości białka i niskiej zawartości wapnia. Po konsultacji onkologicznej wznowiono leczenie schematem CM. W celu uzyskania dalszej pomocy w zakresie zaburzeń odżywiania, kontroli dolegliwości bólowych i uzyskania wsparcia psychologicznego, Pacjentka została skierowana do Poradni Medycyny Paliatywnej, z pomocy której zgodziła się skorzystać.

Piśmiennictwo

  1. Gajewski P, Szczeklik A. Interna Szczeklika 2016 Medycyna Praktyczna wyd. 7, Kraków 2016
  2. Dale, M. M., Rang, H. P. Rang & Dale’s pharmacology. Churchill Livingstone 2007
  3. Małgorzata Krajnik Małgorzata Malec-Milewska Jerzy Wordliczek Chory na nowotwór. Kompendium leczenia somatycznych objawów towarzyszących Medical Education, Warszawa 2015, wyd.1
  4. Charakterystyki produktów leczniczych (https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/)
  5. BCCA Protocol Summary Guidelines for the Diagnosis and Management of Malignancy Related Hypercalcemia(http://www.bccancer.bc.ca/chemotherapy-protocols-site/Documents/Supportive%20Care/SCHYPCAL_Protocol.pdf dostęp 05.10.18)
  6. Major P, Lortholary A, Hon J, et al; Zoledronic acid is superior to pamidronate in the treatment of hypercalcemia of malignancy: a pooled analysis of two randomized, controlled clinical trials J Clin Oncol 2001;19(2):558-67
  7. Minisola, S. et al. The diagnosis and management of hypercalcaemia.BMJ 2015;350:h2723
  8. Ryszard Gellert. Hipo- i hiperkalcemia — patogeneza i problemy terapeutyczne. Forum Nefrologiczne 2011, tom 4, nr 4, 373–382
  9. Stanisław Kłęk i wsp. Polskie Rekomendacje Żywienia Dojelitowego i Pozajelitowego w Onkologii — część II: żywienie drogą przewodu pokarmowego (żywienie dojelitowe) Prak. Klin. 2013; 9, 6: 209–215

Artykuł Case study #8 – hiperkalcemia w przebiegu choroby nowotworowej pochodzi z serwisu aptekaszpitalna.pl

Przejdź do dyskusji w serwisie

Szanowni Państwo,

Pragniemy poinformować, że z dniem 25.05.2018 r. w życie weszły przepisy europejskiego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO), które nakładają na nas obowiązek dostosowania zasad świadczenia usług do nowych regulacji.

Zmianie uległy przepisy, na podstawie których przetwarzane będą dane osobowe w Serwisach prowadzonych przez farmacja.net sp. z o. o.

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Ogólnego rozporządzenia o ochronie danych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz.U.UE.L.2016.119.1) (dalej „RODO”) informujemy, iż:

  1. administratorem Pani/Pana danych osobowych jest farmacja.net spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Józefowie, adres: Piaskowa 52, 05-420 wpisana do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIV Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000467979, REGON 146752729, NIP: 797-205-17-73 (dalej „Administrator”);
  2. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu:

    1. realizacji usług świadczonych przez Administratora na podstawie art. 6 ust. 1 pkt b) RODO (w celu wykonania umowy),

    2. przesyłania wiadomości marketingowych produktów i usług własnych przez Administratora na podstawie art. 6 ust. 1 pkt f) RODO (prawny interes Administratora),

    3. wysyłania informacji handlowych przez Administratora na podstawie art. 6 ust. 1 pkt a) RODO (zgoda udzielona Administratorowi przez osobę, której dane dotyczą), (jeżeli zgoda została wyrażona przez Panią/Pana),

    4. wykonywanie połączeń telefonicznych w celu marketingu bezpośredniego za pomocą urządzeń telekomunikacyjnych na podstawie art. 6 ust. 1 pkt a) RODO (zgoda udzielona Administratorowi przez osobę, której dane dotyczą), (jeżeli zgoda została wyrażona przez Panią/Pana)

  1. Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych będą podmioty zewnętrzne przetwarzające dane w imieniu Administratora na podstawie umów powierzenia (np. hostingodawca).

  2. Pani/Pana dane osobowe będą przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy do Google LLC w oparciu o odpowiednie zabezpieczenia prawne, którymi są standardowe klauzule umowne ochrony danych osobowych, zatwierdzone przez Komisję Europejską.

  3. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres realizacji usług świadczonych przez Administratora oraz przez okres wynikający z przedawnienia roszczeń, praw konsumenta, prowadzenia księgowości czy innych uprawnień w tym zakresie;

  4. W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych przez Administratora, przysługują Pani/Panu określone uprawnienia:

  1. ma Pani/Pan prawo do informacji, jakie dane osobowe dotyczące Pani/Pana przetwarzane są przez Administratora oraz do otrzymania kopii tych danych (tzw. prawo dostępu). Wydanie pierwszej kopii danych jest darmowe, za kolejne Administrator może naliczyć opłatę;

  2. jeżeli przetwarzane dane staną się nieaktualne lub niekompletne (lub w inny sposób niepoprawne) ma Pani/Pan prawo zażądać ich sprostowania;

  3. w pewnych sytuacjach może Pani/Pan zwrócić się do Administratora o usunięcie swoich danych osobowych, tj. kiedy dane przestaną być potrzebne Administratorowi do celów, o których Panią/Pana informował; kiedy cofnie Pani/Pan zgodę na przetwarzanie danych (o ile Administrator nie ma prawa przetwarzać danych na innej podstawie prawnej); jeżeli do przetwarzania doszłoby niezgodnie z prawem; albo jeśli konieczność usunięcia danych wynika z obowiązku prawnego Administratora;

  4. w przypadku, gdy Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są przez Administratora na podstawie udzielonej zgody na przetwarzanie albo w celu wykonania umowy zawartej z Administratorem, ma Pani/Pan prawo przenieść swoje dane do innego administratora;

  5. Administrator przetwarza Pani/Pana dane osobowe m.in. w celu prowadzenia działań marketingowych dotyczących jego produktów i usług. Podstawą takiego przetwarzania jest tzw. „prawnie uzasadniony interes administratora”. W przypadku takiego przetwarzania ma Pani/Pan możliwość wyrażenia sprzeciwu. W konsekwencji Administrator przestanie przetwarzać Pani/Pana dane osobowe w opisanym wyżej celu;

  6. aby przetwarzać dane w niektórych celach związanych ze swoją działalnością Administrator poprosił Pani/Pana o zgodę. Zgoda ta może być w dowolnym momencie cofnięta w wiadomości mailowej wysłanej do Administratora. Będzie to miało ten skutek, że przetwarzanie, które dokonane zostało przed cofnięciem zgody nie przestanie być zgodne z prawem, natomiast po cofnięciu zgody Administrator nie będzie przetwarzał danych w celach, dla których zgoda była wyrażona;

  7. jeśli uzna Pani/Pan, że przetwarzane dane osobowe są nieprawidłowe, przetwarzanie jest niezgodne z prawem lub Administrator nie potrzebuje już określonych danych albo kiedy wniesie Pani/Pan sprzeciw wobec przetwarzania, może Pani/Pan także zażądać, aby przez określony, potrzebny czas (np. sprawdzenia poprawności danych lub dochodzenia roszczeń) Administrator nie dokonywał na danych żadnych operacji, a jedynie je przechowywał;

  1. ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO;

  2. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany (w tym w formie profilowania), jednakże nie będzie to wywoływać wobec Pani/Pana żadnych skutków prawnych lub w podobny sposób istotnie wpływać na Pani/Pana sytuację.

  3. Profilowanie danych osobowych polega na przetwarzaniu Pani/Pana danych (również w sposób zautomatyzowany), poprzez wykorzystywanie ich do oceny niektórych informacji o Pani/Panu, w szczególności do analizy lub prognozy osobistych preferencji oraz zainteresowań.

  1. podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest warunkiem zawarcia umowy z Administratorem. Jest Pani/Pan zobowiązana do ich podania a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości świadczenia usług przez Administratora.

  2. Osobą kontaktową w sprawach ochrony danych osobowych w Farmacja.net Sp. z o. o. jest Inspektor Ochrony Danych dostępny pod adresem e-mail: iod@farmacja.net.

Instalowanie cookies itp. na Twoich urządzeniach i dostęp do tych plików.

Na naszych stronach internetowych używamy technologii, takich jak pliki cookie i podobne służących do zbierania i przetwarzania danych eksploatacyjnych w celu personalizowania udostępnianych treści i reklam oraza analizowania ruchu na naszych stronach. Te pliki cookie pomagają poprawić jakość treści reklamowych na stronach. Dzięki tym technologiom możemy zapiewnić Ci lepszą obsługę poprzez serwowanie reklam lepiej dopasowanych do Twoich preferencji.

Nasi zaufani partnerzy to:

Facebook Ireland Limited – prowadzenie kampani remarektingowych i mierzenie ich efektywności – Irlandia (EOG)

Google Ireland Limited (Google Adwords, DoubleClick Ad Exchange, DoubleClick for Publishers Small Business) – zarządzanie kampaniami reklamowymi, ich analiza i pomiary ruchu na stronach Serwisu – Irlandia (EOG)

Google Incorporated (Google Analytics, Google Cloud Platform, GSuit, Google Optimize, Google Tag Manager, Google Data Studio) – obsługa kampanii reklamowych, analizowanie ruchu na stronach Serwisu i obsługa poczty firmowej, analiza sposobu korzystania z Serwisu przez Użytkownika – USA (poza EOG)

Comvision sp. z o. o. – wysyłanie informacji marketingowych dotyczących Serwisu – Polska (EOG)

Oświadczenie

Dostęp do zawartości serwisu farmacja.pl jest możliwy dla osób uprawnionych do wystawiania recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi.

Ustawienia zaawansowane Wstecz