REKLAMA
Autor: Redakcja Aptekarz pl Opublikowano: 7 sierpnia 2019

Leczenie przeciwzakrzepowe – jak zadbać o skuteczność terapii?

Artykuł pochodzi z serwisu
REKLAMA

Hemostaza w odniesieniu do układu krążenia oznacza kompromis pomiędzy mechanizmami zachowującymi prawidłowy przepływ krwi przez naczynia. W kontekście tych procesów wyróżnia się: hemostazę naczyniową, hemostazę płytkową i hemostazę osoczową.

(fot. shutterstock)

REKLAMA

Każdy z tych elementów ma na celu zapobieganie krwawieniom, a także przeciwdziałanie powstawaniu skrzepów.

REKLAMA

RÓWNOWAGA FIZJOLOGICZNA W UKŁADZIE KRĄŻENIA

Mechanizmy hemostazy naczyniowej mają na celu rozszerzać naczynia i zapobiegać agregacji płytek krwi. Odpowiadają za to m.in. tlenek azotu (NO) i prostacykliny. Na hemostazę płytkową składają się płytki krwi, które w momencie przerwania ciągłości naczynia łączą się z kolagenem ściany naczyń, hamując utratę krwi.

Ostatnim elementem całego układu jest zapewnienie hemostazy osoczowej, przez co należy rozumieć przemianę fibrynogenu w fibrynę przy pomocy trombiny i innych czynników krzepnięcia. Tak tworzy się skrzeplina, która zapobiega utracie krwi. Niestety – w niektórych sytuacjach tworzenie się skrzeplin jest procesem zbyt intensywnym i niepożądanym. To właśnie ten moment całej hemostazy jest miejscem uchwytu dla leków p/zakrzepowych.

TERAPIA PRZECIWZAKRZEPOWA

W ramach leczenia przeciwzakrzepowego wyróżnia się dwie główne metody farmakoterapii. Należą do nich:

Leczenie przeciwzakrzepowe
Leki p/płytkowe (antyagregacyjne) Leki p/krzepliwe (antykoagulanty)
ASA Antagoniści witaminy K (acenokumarol, warfaryna)
Klopidogrel Doustne antykoagulanty niebędące antagonistami witaminy K: apiksaban, dabigatran, riwaroksaban, edoksaban)
Tikagrelor
Prasugrel

Antagoniści witaminy K

Najpowszechniej dotychczas stosowaną grupą leków były bezsprzecznie leki należące do antagonistów witaminy K. Są to pochodne kumaryny, które hamując karboksylację białek prowadzą do powstawania „osłabionych” i nieaktywnych czynników krzepnięcia krwi. Ich przedstawicielami jest acenokumarol i warfaryna, a należą one do grupy leków nieselektywnych (tj. hamują kilka czynników krzepnięcia krwi). Pomimo swojej skuteczności obarczone są licznymi wadami i działaniami niepożądanymi, wśród których na uwagę zasługują liczne interakcje z innymi lekami oraz wąski zakres terapeutyczny. W kontekście stosowania pochodnych kumaryny warto wiedzieć, iż początek ich działania uwidacznia się kilka dni po rozpoczęciu terapii.  Efekt ich oddziaływania na układ krzepnięcia jest zauważalny jeszcze 2-3 dni po odstawieniu dla acenokumarolu, zaś dla warfaryny czas ten wynosi nawet 5 dni. Wskazaniem do ich stosowania jest profilaktyka u pacjentów z migotaniem przedsionków, profilaktyka i leczenie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ).

Doustne antykoagulanty

Doustne antykoagulanty niebędące antagonistami witaminy K.

Jest to dość nowa grupa leków cechuje się wysoką selektywnością wobec jednego, konkretnego czynnika krzepnięcia. Do tej grupy zaliczyć należy riwaroksaban (Xarelto), apiksaban (Eliquis), edoksaban (Lixiane) – będących inhibitorami aktywnego czynnika X, a także dabigatran (Pradaxa) – będący bezpośrednim inhibitorem trombiny. Ich celem jest ochrona przed zatorami sercopochodnymi, zakrzepicą żył głębokich i zatorowością płucną.

Riwaroksaban blokuje czynnik Xa, co skutkuje spadkiem stężenia trombiny i uniemożliwia dalszy postęp szlaku przemian, prowadzących do powstania skrzepu. Wśród działań niepożądanych (D.N.) wymienia się krwawienia, w szczególności z nosa, dziąseł i przewodu pokarmowego.

Dabigatran to z kolei odwracalny inhibitor trombiny, który przeciwdziała przemianie fibrynogenu w fibrynę. Występuje jako prolek w formie etoksylanu dabigatranu. U 10-15% pacjentów może wywoływać dyspepsję. U osób po 80 r.ż. lub z niskim ryzykiem zakrzepowo-zatorowym, ale wysokim ryzykiem krwawień można stosować niższą dawkę (2x110mg), u pozostałych zaś standardową dawką jest 2x150mg. Przeciwwskazaniem do stosowania nowych leków p/krzepliwych jest m.in. mechaniczna zastawka serca lub niewydolność nerek.

Kwas acetylosalicylowy

W profilaktyce stabilnej choroby wieńcowej zaleca się przyjmować 75mg dziennie. ASA jako nieodwracalny inhibitor cyklooksygenazy hamuje syntezę tromboksanu. Początek jego działania uwidacznia się 60 minut po przyjęciu dawki. Przeciwwskazany jest u chorych z owrzodzeniami i krwawieniami z przewodu pokarmowego.

Klopidogrel

jest prolekiem, który w organizmie reaguje z receptorem P2Y12, znajdującym się na powierzchni płytek krwi i uniemożliwiając tym samym ich łączenie. Efekty widoczne są po 60 minutach od przyjęcia leku.

Prasugrel

mechanizm jego działania jest podobny do klopidogrelu, jednakże początek działania zaobserwować można już po upływie 15-30 minut.

Tikagrelor

również działa poprzez receptory P2Y12, a znajduje zastosowanie u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym (niestabilną chorobą wieńcową).

Heparyny

Heparyna nie wchłania się z przewodu pokarmowego, dlatego też podawana jest w formie podskórnej (heparyny drobnocząsteczkowe – HDCz i niefrakcjonowane – HNF) lub dożylnej (HNF). HNF aktywują antytrombinę, co prowadzi do zahamowania aktywności trombiny. HDCz z kolei są inhibitorami czynnika Xa. Heparyna drobnocząsteczkowa podana podskórnie działa po 2-3 godzinach, a efekt leczniczy utrzymuje się do 24h. Heparyny nie przenikają przez łożysko, dlatego w okresie ciąży należą do preferowanych leków p/zakrzepowych (HDCz są lekiem z wyboru w leczeniu ŻChZZ w okresie ciąży).

O CZYM NALEŻY PAMIĘTAĆ STOSUJĄC LEKI P/ZAKRZEPOWE

Podczas stosowania pochodnych kumaryny należy pamiętać, że:

  • W trakcie przyjmowania antagonistów witaminy K należy stale monitorować czas protrombinowy (wskaźnik INR) – pożądany zakres jego wartości powinien mieścić się między 2 a 3 (poniżej 2 – ryzyko udaru mózgu wzrasta o 70%, powyżej 3 ryzyko krwawień wzrasta dwukrotnie).

Kobiety ciężarne lub karmiące powinny pamiętać, że:

  • Okres ciąży i połogu to fizjologiczne stany prozakrzepowe – bezwzględnie należy wówczas systematycznie oceniać ryzyko rozwoju ŻChZZ.
  • Antagoniści witaminy K przenikają przez łożysko i mogą prowadzić do wad rozwojowych płodu lub przedwczesnych porodów – należy ich unikać w trakcie ciąży!
  • Acenokumarol i warfaryna nie przechodzą natomiast do mleka matki – mogą być stosowane w okresie laktacji.

Nowe leki p/zakrzepowe wymagają przestrzegania kilku zasad, a mianowicie:

  • Riwaroksaban należy przyjmować z posiłkiem – zwiększa to jego biodostępność.
  • Dabigatran w 85% wydalany jest z moczem – ciężka niewydolność nerek jest przeciwwskazaniem do jego przyjmowania. Należy okresowo kontrolować wskaźnik klirensu nerkowego.
  • Nowe leki p/krzepliwe nie wymagają stałego monitorowania parametrów krzepnięcia krwi.
  • Doustne antykoagulanty niebędące antagonistami witaminy K nie powinny być stosowane jednocześnie z lekami p/płytkowymi – ryzyko krwawień wzrasta wówczas o 60%. Łączyć należy je w przypadku konieczności najlepiej z klopidogrelem.

Przyjmowanie wraz z lekami p/zakrzepowymi innych substancji leczniczych dość często może prowadzić do istotnych klinicznie interakcji. Należy zatem pamiętać, że:

  • Acenokumarol wykazuje liczne interakcje. Wśród leków nasilających jego działanie wymienia się: allopurynol, fibraty, statyny, amoksycyklinę, cefalosporyny II i III generacji, paracetamol.
  • Lekami osłabiającymi działanie acenokumarolu są: wyciągi z dziurawca, doustne dwuskładnikowe leki antykoncepcyjne i karbamazepina.
  • Acenokumarol nasila działanie hipoglikemizujące pochodnych sulfonylomocznika.
  • L-tyroksyna może nasilać działanie antykoagulantów, gdyż hamuje syntezę i nasila usuwanie czynników krzepnięcia, zależnych od witaminy K.

Poza wymienionymi wskazówkami dotyczącymi stosowania leków p/zakrzepowych należy poinformować pacjenta dodatkowo o tym, że:

  • Odstawianie leków p/zakrzepowych u osób z wysokim ryzykiem powikłań zakrzepowych przed zabiegami o niskim ryzyku krwawień uznawane jest za błąd.
  • Intensywna antybiotykoterapia może nasilać działanie pochodnych kumaryny – źródłem witaminy K jest wszak flora bakteryjna jelit.
  • Alkohol nasila działanie pochodnych kumaryny.

Literatura:

  1. Leczenie przeciwkrzepliwe u kobiet w ciąży, w czasie porodu i połogu – bezpieczeństwo i skuteczność, Anetta Undas, Przegląd Lekarski 2015/72/4
  2. Wspólne stanowisko kardiologiczno-stomatologiczne dotyczące postępowania u pacjentów leczonych przeciwzakrzepowo, poddawanych zabiegom stomatologicznym, Piotr Pruszczyk, Michał Ciurzyński, Grzegorz Opolski, Janina Stępińska, Beata Wożakowska-Kapłon, Zbigniew Kalarus, Jarosław Kaźmierczak, Renata Górska, Elżbieta Mierzwińska-Nastalska, Andrzej Wojtowicz, Zygmunt Stopa, Dariusz Mateńko, Kardiologia Polska 2016; 74, 1:87-98
  3. Doustne antykoagulanty nowej generacji – aspekty praktyczne. Stanowisko Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, Jarosław D. Kasprzak, Rafał Dąbrowski, Marcin Barylski, Artur Mamcarz, Marcin Wełnicki, Krzysztof J. Filipiak, Piotr Lodziński, Dariusz Kozłowski, Beata Wożakowska-Kapłon, Folia Cardiologica 2016; 11, 5: 377-393
  4. Najnowsze zalecenia dotyczące zastosowania nowych doustnych antykoagulantów w rutynowej praktyce, Michał Witkowski, Magdalena Witkowska, Piotr Smolewski, Postepy Hig Med. Dosw (online), 2016; 70: 43-55
  5. Błędy w leczeniu przeciwzakrzepowym – czyli 7 grzechów głównych stosowania leków przeciwzakrzepowych, przeciwpłytkowych oraz przeciwkrwotocznych w praktyce lekarskiej, Jarosław Woroń, Anestezjologia i Ratownictwo 2017; 11: 211-221
  6. Farmakoterapia przeciwzakrzepowa i fibrynolityczna – aspekty praktyczne, Agnieszka Kapłon, Piotr Biskup, Studia Medyczne Akademii Świętokrzyskiej, Kielce 2006, tom 4
  7. Guidelines for the prevention and treatment of venous thromboembolism in patients with cancers treated conservatively, Wojtukiewicz, Sierko, Tomkowski, Oncol Clin Pract 2016; 12: 67-91
Artykuł pochodzi z serwisu
REKLAMA
REKLAMA

Udostępnij tekst w mediach społecznościowych