Autor: Aleksandra Szewerniak Opublikowano: 15 października 2018

Najczęstsze problemy terapeutyczne w geriatrii

Artykuł pochodzi z serwisu
Starzenie się społeczeństwa sprawia, że chorzy w podeszłym wieku stanowią coraz większą grupę pacjentów wymagających opieki medycznej. Szacuje się, że już dziś osoby powyżej 60. roku życia stosują około 40 % wszystkich przepisywanych leków.

Zmiany w farmakokinetyce i farmakodynamice są przyczyną odmiennej reakcji na leki w porównaniu do młodszych grup wiekowych. Ponadto zmiany zachowania i stylu życia, a także zaburzenia odżywiania mogą istotnie wpływać na sposób przyjmowania leków oraz ich działanie. Dodatkowo ryzyko wystąpienia nasilonych działań niepożądanych w tej grupie pacjentów jest znacznie większe. Tymczasem są to fakty bardzo często ignorowane podczas zlecania nowych terapii. Uwzględnianie różnic związanych z wiekiem, a także wielochorobowości  i co za tym idzie- wielolekowości, jest kluczowymi aspektem dla zoptymalizowania skuteczności i bezpieczeństwa farmakoterapii. Z tego powodu pacjenci w podeszłym wieku są grupą chorych, u których odpowiedni dobór leków oraz monitorowanie bezpieczeństwa terapii jest szczególnie ważne.

Odmienne losy leków w ustroju

Wraz z wiekiem dochodzi do zmniejszenia powierzchni wchłaniania leku oraz zwolnienia pasażu żołądkowo-jelitowego, co powoduje dłuższy kontakt substancji czynnej z przewodem pokarmowym. Częstym zjawiskiem jest zmniejszone wchłaniania preparatów wapnia, żelaza, kwasu foliowego, witaminy B1 i B12. Absorpcja może również ulec zmianie poprzez odmienne nawyki żywieniowe a także przyjmowanie suplementów diety i preparatów OTC, czego przykładami są środki zobojętniające kwas solny, leki przeczyszczające, przeciwbiegunkowe itp. W wyniku zmniejszenia ukrwienia skóry, występuje upośledzone wchłanianie leków podawanych przezskórnie.

U starszych pacjentów dochodzi do zmniejszenia stężenia albumin, transportujących leki we krwi. Prowadzi to do zwiększenia stężenia wolnej frakcji leków o charakterze kwaśnym, tj. naproksen, fenytoina, tolbutamid, amiodaron, warfaryna i digoksyna. Jednocześnie dochodzi do zwiększenia stężenia α1-kwaśnej glikoproteiny transportującej leki zasadowe tj. lidokaina, β-adrenolityki, chinidyna, czy TLPD co powoduje zmniejszenie stężenia wolnej frakcji w surowicy. Ze względu na zwiększenie ilości tkanki tłuszczowej i zmniejszenie zawartości wody w organizmie, zmniejsza się objętość dystrybucji dla leków rozpuszczalnych w wodzie, a zwiększa dla leków rozpuszczalnych w tłuszczach. Może to być przyczyną wzrostu stężenia w surowicy leków hydrofilowych, np. aminoglikozydów oraz przedłużonego działania leków lipofilnych, wśród których jest wiele preparatów stosowanych w psychiatrii i neurologii, np. diazepam, chlorpromazyna i fenobarbital. W obu przypadkach wzrasta ryzyko działań niepożądanych i toksyczności.

U starszych pacjentów dochodzi do zmniejszenia stężenia albumin, transportujących leki we krwi

Z wiekiem zwykle zmniejsza się przepływ krwi w wątrobie oraz zdolności regeneracyjne hepatocytów. Także aktywność wielu enzymów wątrobowych znacząco spada. Następstwem tego jest spowolnienie metabolizmu wielu leków, np. neuroleptyków, leków przeciwdepresyjnych, benzodiazepin, ACEI, blokerów kanałów wapniowych, leków z grupy NLPZ, opioidów, leków przeciwastmatycznych czy antybiotyków. Obniżona aktywność esteraz osoczowych, np. u osób niedożywionych i niesprawnych (po złamaniach, operacjach, udarach itp.) także prowadzi do zwiększenia stężenia leku w osoczu i wydłużenia T½.

Istotne zmiany w procesach farmakokinetycznych w podeszłym wieku dotyczą najbardziej procesu wydalania. Obniżony klirens kreatyniny zaobserwować można u 2/3 populacji powyżej 65 roku życia. Wydolność nerek obniża się średnio o ok. 1%/rok po 40 roku życia. Brak modyfikacji dawki lub odstępów między dawkami wydłuża T½ i zwiększa ryzyko kumulacji w ustroju takich leków, jak np. lit, risperydon, oksazepam, amantadyna, aminoglikozydy, wankomycyna, cefalosporyny, penicyliny, sulfonamidy, tetracykliny, chinolony, digoksyna, ACEI, prokainamid, dizopyramid, klonidyna, metyldopa, metformina, NLPZ, ranitydyna i wielu innych. Również czynność płuc zmniejsza się wraz z wiekiem, co zmniejsza eliminację leków wydalanych tą drogą, np. wziewnych środków znieczulenia ogólnego.

Obniżony klirens kreatyniny zaobserwować można u 2/3 populacji powyżej 65 roku życia

Odmienna odpowiedź na lek u starszych pacjentów może zaistnieć także wskutek zmian liczby i wrażliwości receptorów oraz wtórnych przekaźników. Dotyczy to szczególnie substancji działających na OUN, który u starszych osób jest mniej podatny na działanie leków pobudzających, a bardziej wrażliwy na leki nasenne, uspokajające i opioidowe leki przeciwbólowe.

Zagrożenia w terapii osób w podeszłym wieku

Działania niepożądane występują znacznie częściej u pacjentów geriatrycznych w porównaniu do osób młodszych. Podczas przyjmowania ≥ 8 preparatów, ryzyko interakcji wynosi 100% i najczęściej dotyczą one leków psychotropowych i stosowanych w chorobach układu krążenia. Działania niepożądane u takich pacjentów są nieswoiste, trudne do rozpoznania i często traktowane jako nowe schorzenie. Ryzyko wystąpienia nasilonych działań niepożądanych zwiększają błędy popełnianie przez lekarzy, np. niedocenianie znaczenia zmian w farmakokinetyce i farmakodynamice leków czy nieświadomość ilości i rodzaju leków przyjmowanych przez pacjenta.

Podczas przyjmowania ≥ 8 preparatów, ryzyko interakcji wynosi 100% i najczęściej dotyczą one leków psychotropowych i stosowanych w chorobach układu krążenia

Znanym pojęciem w leczeniu osób w podeszłym wieku jest jatrogenny zespół geriatryczny definiowany jako dolegliwości, które u osoby starszej wystąpiły w związku z niewłaściwie zaleconym leczeniem. Takie schorzenia stanowią do 30% problemów w geriatrii i często są przyczyną hospitalizacji pacjentów w podeszłym wieku. Do najczęstszych działań niepożądanych leków, będących przyczyną hospitalizacji należą wysypka, wymioty, biegunka, odwodnienie, zapalenie żołądka, krwawienie z przewodu pokarmowego, kaszel, hipokaliemia i hiperkaliemia, hipo- i hiperglikemia, migotanie przedsionków, częstoskurcz nadkomorowy. Wyjątkowo często są to efekty zatrucia glikozydami nasercowymi oraz ostrej niewydolności nerek.

W podeszłym wieku bardzo częstym zjawiskiem jest nasilenie przebiegu schorzeń przez stosowane leki, np. agoniści receptorów β-adrenergicznych i teofilina nasilają zaburzenia snu, blokery kanałów wapniowych (diltiazem, werapamil) pogarszają przebieg niewydolności serca, antagoniści receptorów β-adrenergicznych – zaostrzają miażdżycę, astmę/POChP i zaburzenia metaboliczne. Ponadto liczne leki, np. antycholinergiczne, benzodiazepiny, opioidowe leki przeciwbólowe, neuroleptyki, leki stosowane w chorobie Parkinsona, leki przeciwdepresyjne, przeciwpadaczkowe, , NLPZ (indometacyna, ibuprofen), GKS, β-laktamy, chinolony, i większość leków kardiologicznych mogą nasilać już wcześniej istniejące zaburzenia funkcji poznawczych.

Częstym powodem braku skuteczności farmakoterapii jest niestosowanie się chorego do zaleceń, co jest powodem ponad 125 tys. zgonów rocznie. Nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych dotyczy 30-60% ordynacji leków i powinno być zawsze brane pod uwagę w określaniu możliwych przyczyn nieskuteczności terapii.

Częstym powodem braku skuteczności farmakoterapii jest niestosowanie się chorego do zaleceń, co jest powodem ponad 125 tys. zgonów rocznie.

Najczęściej popełniane błędy

Do najczęstszych błędów farmakoterapii geriatrycznej należy przepisywanie leków, których stosowanie niesie większe ryzyko niż potencjalne korzyści a także stosowanie większej liczby leków niż jest to klinicznie uzasadnione. Często niestety dotyczy leków o małym współczynniku terapeutycznym, takich jak digoksyna, która bywa przepisywana bez udokumentowanej niewydolności serca. Takie błędy zwiększają koszty terapii oraz ryzyko wystąpienia groźnych skutków ubocznych, jatrogennych zespołów geriatrycznych, niepełnosprawności, hospitalizacji a nawet śmierci.

Istotnym terminem w geriatrii jest tzw. kaskada farmakologiczna, czyli leczenie dolegliwości wynikających z działań niepożądanych leków poprzez włączenie kolejnego leku. Typowe przykłady to obrzęki występujące przy stosowaniu blokerów kanałów wapniowych (diuretyk – dna moczanowa – NLPZ – dyspepsja – inhibitor pompy protonowej) lub nudności po glikozydach nasercowych (metoklopramid – parkinsonizm – leki przeciwparkinsonowskie). Jest to niestety bardzo częste zjawisko, podczas gdy najlepszym rozwiązaniem byłoby odstawienie leku, który wygenerował działanie niepożądane, lub zmiana dawkowania.

Skuteczne rozwiązania

Jednym z najważniejszych filarów w dążeniu do optymalizacji skuteczności i bezpieczeństwa leczenia pacjentów w podeszłym wieku jest ograniczenie samoleczenia i polipragmazji. Ważne jest zmotywowanie pacjenta do ścisłego przestrzegania zleconego leczenia i uświadomienie o konsekwencjach zdrowotnych zaniedbywania terapii.

Istotną rolą lekarzy i farmaceutów powinno być sprawowanie kontroli nad bezpieczeństwem terapii. Przed rozpoczęciem leczenia należy zebrać dokładny wywiad dotyczący istniejących chorób i przyjmowanych leków (w tym OTC i suplementów diety). Niezwykle ważna jest ocena sprawności fizycznej i umysłowej oraz ocena wydolności narządów ważnych z punktu widzenia farmakokinetyki (wątroba, nerki, serce) zarówno przed terapią jak i w trakcie.

Szczególną uwagę należy skoncentrować na terapii lekami obarczonymi dużym ryzykiem działań niepożądanych, np. wpływającymi depresyjnie na OUN czy glikozydami nasercowymi. Początkowo dawka takich leków powinna być o 1/3-1/2 mniejsza niż u młodszych grup wiekowych. Ważny jest również nadzór nad pacjentem nie tylko lekarza i farmaceuty, ale także członków rodziny (m.in. w celu wczesnego wykrycia groźnych skutków ubocznych). W przypadku konieczności zastosowania wielu leków, należy wybierać te o różnych punktach uchwytu. W celu ułatwienia dawkowania warto stosować  formy o przedłużonym uwalnianiu. Jeśli terapia nie przynosi pożądanych efektów, warto wykonać oznaczenie stężenia leku we krwi w celu skorygowania dawki, lub rozważyć zmianę preparatu.

 

 

Artykuł Najczęstsze problemy terapeutyczne w geriatrii pochodzi z serwisu aptekaszpitalna.pl

Przejdź do dyskusji w serwisie

Szanowni Państwo,

Pragniemy poinformować, że z dniem 25.05.2018 r. w życie weszły przepisy europejskiego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO), które nakładają na nas obowiązek dostosowania zasad świadczenia usług do nowych regulacji.

Zmianie uległy przepisy, na podstawie których przetwarzane będą dane osobowe w Serwisach prowadzonych przez farmacja.net sp. z o. o.

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Ogólnego rozporządzenia o ochronie danych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz.U.UE.L.2016.119.1) (dalej „RODO”) informujemy, iż:

  1. administratorem Pani/Pana danych osobowych jest farmacja.net spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Józefowie, adres: Piaskowa 52, 05-420 wpisana do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIV Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000467979, REGON 146752729, NIP: 797-205-17-73 (dalej „Administrator”);
  2. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu:

    1. realizacji usług świadczonych przez Administratora na podstawie art. 6 ust. 1 pkt b) RODO (w celu wykonania umowy),

    2. przesyłania wiadomości marketingowych produktów i usług własnych przez Administratora na podstawie art. 6 ust. 1 pkt f) RODO (prawny interes Administratora),

    3. wysyłania informacji handlowych przez Administratora na podstawie art. 6 ust. 1 pkt a) RODO (zgoda udzielona Administratorowi przez osobę, której dane dotyczą), (jeżeli zgoda została wyrażona przez Panią/Pana),

    4. wykonywanie połączeń telefonicznych w celu marketingu bezpośredniego za pomocą urządzeń telekomunikacyjnych na podstawie art. 6 ust. 1 pkt a) RODO (zgoda udzielona Administratorowi przez osobę, której dane dotyczą), (jeżeli zgoda została wyrażona przez Panią/Pana)

  1. Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych będą podmioty zewnętrzne przetwarzające dane w imieniu Administratora na podstawie umów powierzenia (np. hostingodawca).

  2. Pani/Pana dane osobowe będą przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy do Google LLC w oparciu o odpowiednie zabezpieczenia prawne, którymi są standardowe klauzule umowne ochrony danych osobowych, zatwierdzone przez Komisję Europejską.

  3. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres realizacji usług świadczonych przez Administratora oraz przez okres wynikający z przedawnienia roszczeń, praw konsumenta, prowadzenia księgowości czy innych uprawnień w tym zakresie;

  4. W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych przez Administratora, przysługują Pani/Panu określone uprawnienia:

  1. ma Pani/Pan prawo do informacji, jakie dane osobowe dotyczące Pani/Pana przetwarzane są przez Administratora oraz do otrzymania kopii tych danych (tzw. prawo dostępu). Wydanie pierwszej kopii danych jest darmowe, za kolejne Administrator może naliczyć opłatę;

  2. jeżeli przetwarzane dane staną się nieaktualne lub niekompletne (lub w inny sposób niepoprawne) ma Pani/Pan prawo zażądać ich sprostowania;

  3. w pewnych sytuacjach może Pani/Pan zwrócić się do Administratora o usunięcie swoich danych osobowych, tj. kiedy dane przestaną być potrzebne Administratorowi do celów, o których Panią/Pana informował; kiedy cofnie Pani/Pan zgodę na przetwarzanie danych (o ile Administrator nie ma prawa przetwarzać danych na innej podstawie prawnej); jeżeli do przetwarzania doszłoby niezgodnie z prawem; albo jeśli konieczność usunięcia danych wynika z obowiązku prawnego Administratora;

  4. w przypadku, gdy Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są przez Administratora na podstawie udzielonej zgody na przetwarzanie albo w celu wykonania umowy zawartej z Administratorem, ma Pani/Pan prawo przenieść swoje dane do innego administratora;

  5. Administrator przetwarza Pani/Pana dane osobowe m.in. w celu prowadzenia działań marketingowych dotyczących jego produktów i usług. Podstawą takiego przetwarzania jest tzw. „prawnie uzasadniony interes administratora”. W przypadku takiego przetwarzania ma Pani/Pan możliwość wyrażenia sprzeciwu. W konsekwencji Administrator przestanie przetwarzać Pani/Pana dane osobowe w opisanym wyżej celu;

  6. aby przetwarzać dane w niektórych celach związanych ze swoją działalnością Administrator poprosił Pani/Pana o zgodę. Zgoda ta może być w dowolnym momencie cofnięta w wiadomości mailowej wysłanej do Administratora. Będzie to miało ten skutek, że przetwarzanie, które dokonane zostało przed cofnięciem zgody nie przestanie być zgodne z prawem, natomiast po cofnięciu zgody Administrator nie będzie przetwarzał danych w celach, dla których zgoda była wyrażona;

  7. jeśli uzna Pani/Pan, że przetwarzane dane osobowe są nieprawidłowe, przetwarzanie jest niezgodne z prawem lub Administrator nie potrzebuje już określonych danych albo kiedy wniesie Pani/Pan sprzeciw wobec przetwarzania, może Pani/Pan także zażądać, aby przez określony, potrzebny czas (np. sprawdzenia poprawności danych lub dochodzenia roszczeń) Administrator nie dokonywał na danych żadnych operacji, a jedynie je przechowywał;

  1. ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO;

  2. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany (w tym w formie profilowania), jednakże nie będzie to wywoływać wobec Pani/Pana żadnych skutków prawnych lub w podobny sposób istotnie wpływać na Pani/Pana sytuację.

  3. Profilowanie danych osobowych polega na przetwarzaniu Pani/Pana danych (również w sposób zautomatyzowany), poprzez wykorzystywanie ich do oceny niektórych informacji o Pani/Panu, w szczególności do analizy lub prognozy osobistych preferencji oraz zainteresowań.

  1. podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest warunkiem zawarcia umowy z Administratorem. Jest Pani/Pan zobowiązana do ich podania a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości świadczenia usług przez Administratora.

  2. Osobą kontaktową w sprawach ochrony danych osobowych w Farmacja.net Sp. z o. o. jest Inspektor Ochrony Danych dostępny pod adresem e-mail: iod@farmacja.net.

Instalowanie cookies itp. na Twoich urządzeniach i dostęp do tych plików.

Na naszych stronach internetowych używamy technologii, takich jak pliki cookie i podobne służących do zbierania i przetwarzania danych eksploatacyjnych w celu personalizowania udostępnianych treści i reklam oraza analizowania ruchu na naszych stronach. Te pliki cookie pomagają poprawić jakość treści reklamowych na stronach. Dzięki tym technologiom możemy zapiewnić Ci lepszą obsługę poprzez serwowanie reklam lepiej dopasowanych do Twoich preferencji.

Nasi zaufani partnerzy to:

Facebook Ireland Limited – prowadzenie kampani remarektingowych i mierzenie ich efektywności – Irlandia (EOG)

Google Ireland Limited (Google Adwords, DoubleClick Ad Exchange, DoubleClick for Publishers Small Business) – zarządzanie kampaniami reklamowymi, ich analiza i pomiary ruchu na stronach Serwisu – Irlandia (EOG)

Google Incorporated (Google Analytics, Google Cloud Platform, GSuit, Google Optimize, Google Tag Manager, Google Data Studio) – obsługa kampanii reklamowych, analizowanie ruchu na stronach Serwisu i obsługa poczty firmowej, analiza sposobu korzystania z Serwisu przez Użytkownika – USA (poza EOG)

Comvision sp. z o. o. – wysyłanie informacji marketingowych dotyczących Serwisu – Polska (EOG)

Oświadczenie

Dostęp do zawartości serwisu farmacja.pl jest możliwy dla osób uprawnionych do wystawiania recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi.

Ustawienia zaawansowane Wstecz