REKLAMA
Autor: Aleksandra Szewerniak Opublikowano: 15 października 2018

Najczęstsze problemy terapeutyczne w geriatrii

Artykuł pochodzi z serwisu
Starzenie się społeczeństwa sprawia, że chorzy w podeszłym wieku stanowią coraz większą grupę pacjentów wymagających opieki medycznej. Szacuje się, że już dziś osoby powyżej 60. roku życia stosują około 40 % wszystkich przepisywanych leków.
REKLAMA

Zmiany w farmakokinetyce i farmakodynamice są przyczyną odmiennej reakcji na leki w porównaniu do młodszych grup wiekowych. Ponadto zmiany zachowania i stylu życia, a także zaburzenia odżywiania mogą istotnie wpływać na sposób przyjmowania leków oraz ich działanie. Dodatkowo ryzyko wystąpienia nasilonych działań niepożądanych w tej grupie pacjentów jest znacznie większe. Tymczasem są to fakty bardzo często ignorowane podczas zlecania nowych terapii. Uwzględnianie różnic związanych z wiekiem, a także wielochorobowości  i co za tym idzie- wielolekowości, jest kluczowymi aspektem dla zoptymalizowania skuteczności i bezpieczeństwa farmakoterapii. Z tego powodu pacjenci w podeszłym wieku są grupą chorych, u których odpowiedni dobór leków oraz monitorowanie bezpieczeństwa terapii jest szczególnie ważne.

Odmienne losy leków w ustroju

Wraz z wiekiem dochodzi do zmniejszenia powierzchni wchłaniania leku oraz zwolnienia pasażu żołądkowo-jelitowego, co powoduje dłuższy kontakt substancji czynnej z przewodem pokarmowym. Częstym zjawiskiem jest zmniejszone wchłaniania preparatów wapnia, żelaza, kwasu foliowego, witaminy B1 i B12. Absorpcja może również ulec zmianie poprzez odmienne nawyki żywieniowe a także przyjmowanie suplementów diety i preparatów OTC, czego przykładami są środki zobojętniające kwas solny, leki przeczyszczające, przeciwbiegunkowe itp. W wyniku zmniejszenia ukrwienia skóry, występuje upośledzone wchłanianie leków podawanych przezskórnie.

U starszych pacjentów dochodzi do zmniejszenia stężenia albumin, transportujących leki we krwi. Prowadzi to do zwiększenia stężenia wolnej frakcji leków o charakterze kwaśnym, tj. naproksen, fenytoina, tolbutamid, amiodaron, warfaryna i digoksyna. Jednocześnie dochodzi do zwiększenia stężenia α1-kwaśnej glikoproteiny transportującej leki zasadowe tj. lidokaina, β-adrenolityki, chinidyna, czy TLPD co powoduje zmniejszenie stężenia wolnej frakcji w surowicy. Ze względu na zwiększenie ilości tkanki tłuszczowej i zmniejszenie zawartości wody w organizmie, zmniejsza się objętość dystrybucji dla leków rozpuszczalnych w wodzie, a zwiększa dla leków rozpuszczalnych w tłuszczach. Może to być przyczyną wzrostu stężenia w surowicy leków hydrofilowych, np. aminoglikozydów oraz przedłużonego działania leków lipofilnych, wśród których jest wiele preparatów stosowanych w psychiatrii i neurologii, np. diazepam, chlorpromazyna i fenobarbital. W obu przypadkach wzrasta ryzyko działań niepożądanych i toksyczności.

REKLAMA

U starszych pacjentów dochodzi do zmniejszenia stężenia albumin, transportujących leki we krwi

Z wiekiem zwykle zmniejsza się przepływ krwi w wątrobie oraz zdolności regeneracyjne hepatocytów. Także aktywność wielu enzymów wątrobowych znacząco spada. Następstwem tego jest spowolnienie metabolizmu wielu leków, np. neuroleptyków, leków przeciwdepresyjnych, benzodiazepin, ACEI, blokerów kanałów wapniowych, leków z grupy NLPZ, opioidów, leków przeciwastmatycznych czy antybiotyków. Obniżona aktywność esteraz osoczowych, np. u osób niedożywionych i niesprawnych (po złamaniach, operacjach, udarach itp.) także prowadzi do zwiększenia stężenia leku w osoczu i wydłużenia T½.

REKLAMA

Istotne zmiany w procesach farmakokinetycznych w podeszłym wieku dotyczą najbardziej procesu wydalania. Obniżony klirens kreatyniny zaobserwować można u 2/3 populacji powyżej 65 roku życia. Wydolność nerek obniża się średnio o ok. 1%/rok po 40 roku życia. Brak modyfikacji dawki lub odstępów między dawkami wydłuża T½ i zwiększa ryzyko kumulacji w ustroju takich leków, jak np. lit, risperydon, oksazepam, amantadyna, aminoglikozydy, wankomycyna, cefalosporyny, penicyliny, sulfonamidy, tetracykliny, chinolony, digoksyna, ACEI, prokainamid, dizopyramid, klonidyna, metyldopa, metformina, NLPZ, ranitydyna i wielu innych. Również czynność płuc zmniejsza się wraz z wiekiem, co zmniejsza eliminację leków wydalanych tą drogą, np. wziewnych środków znieczulenia ogólnego.

Obniżony klirens kreatyniny zaobserwować można u 2/3 populacji powyżej 65 roku życia

Odmienna odpowiedź na lek u starszych pacjentów może zaistnieć także wskutek zmian liczby i wrażliwości receptorów oraz wtórnych przekaźników. Dotyczy to szczególnie substancji działających na OUN, który u starszych osób jest mniej podatny na działanie leków pobudzających, a bardziej wrażliwy na leki nasenne, uspokajające i opioidowe leki przeciwbólowe.

Zagrożenia w terapii osób w podeszłym wieku

Działania niepożądane występują znacznie częściej u pacjentów geriatrycznych w porównaniu do osób młodszych. Podczas przyjmowania ≥ 8 preparatów, ryzyko interakcji wynosi 100% i najczęściej dotyczą one leków psychotropowych i stosowanych w chorobach układu krążenia. Działania niepożądane u takich pacjentów są nieswoiste, trudne do rozpoznania i często traktowane jako nowe schorzenie. Ryzyko wystąpienia nasilonych działań niepożądanych zwiększają błędy popełnianie przez lekarzy, np. niedocenianie znaczenia zmian w farmakokinetyce i farmakodynamice leków czy nieświadomość ilości i rodzaju leków przyjmowanych przez pacjenta.

Podczas przyjmowania ≥ 8 preparatów, ryzyko interakcji wynosi 100% i najczęściej dotyczą one leków psychotropowych i stosowanych w chorobach układu krążenia

Znanym pojęciem w leczeniu osób w podeszłym wieku jest jatrogenny zespół geriatryczny definiowany jako dolegliwości, które u osoby starszej wystąpiły w związku z niewłaściwie zaleconym leczeniem. Takie schorzenia stanowią do 30% problemów w geriatrii i często są przyczyną hospitalizacji pacjentów w podeszłym wieku. Do najczęstszych działań niepożądanych leków, będących przyczyną hospitalizacji należą wysypka, wymioty, biegunka, odwodnienie, zapalenie żołądka, krwawienie z przewodu pokarmowego, kaszel, hipokaliemia i hiperkaliemia, hipo- i hiperglikemia, migotanie przedsionków, częstoskurcz nadkomorowy. Wyjątkowo często są to efekty zatrucia glikozydami nasercowymi oraz ostrej niewydolności nerek.

W podeszłym wieku bardzo częstym zjawiskiem jest nasilenie przebiegu schorzeń przez stosowane leki, np. agoniści receptorów β-adrenergicznych i teofilina nasilają zaburzenia snu, blokery kanałów wapniowych (diltiazem, werapamil) pogarszają przebieg niewydolności serca, antagoniści receptorów β-adrenergicznych – zaostrzają miażdżycę, astmę/POChP i zaburzenia metaboliczne. Ponadto liczne leki, np. antycholinergiczne, benzodiazepiny, opioidowe leki przeciwbólowe, neuroleptyki, leki stosowane w chorobie Parkinsona, leki przeciwdepresyjne, przeciwpadaczkowe, , NLPZ (indometacyna, ibuprofen), GKS, β-laktamy, chinolony, i większość leków kardiologicznych mogą nasilać już wcześniej istniejące zaburzenia funkcji poznawczych.

Częstym powodem braku skuteczności farmakoterapii jest niestosowanie się chorego do zaleceń, co jest powodem ponad 125 tys. zgonów rocznie. Nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych dotyczy 30-60% ordynacji leków i powinno być zawsze brane pod uwagę w określaniu możliwych przyczyn nieskuteczności terapii.

Częstym powodem braku skuteczności farmakoterapii jest niestosowanie się chorego do zaleceń, co jest powodem ponad 125 tys. zgonów rocznie.

Najczęściej popełniane błędy

Do najczęstszych błędów farmakoterapii geriatrycznej należy przepisywanie leków, których stosowanie niesie większe ryzyko niż potencjalne korzyści a także stosowanie większej liczby leków niż jest to klinicznie uzasadnione. Często niestety dotyczy leków o małym współczynniku terapeutycznym, takich jak digoksyna, która bywa przepisywana bez udokumentowanej niewydolności serca. Takie błędy zwiększają koszty terapii oraz ryzyko wystąpienia groźnych skutków ubocznych, jatrogennych zespołów geriatrycznych, niepełnosprawności, hospitalizacji a nawet śmierci.

Istotnym terminem w geriatrii jest tzw. kaskada farmakologiczna, czyli leczenie dolegliwości wynikających z działań niepożądanych leków poprzez włączenie kolejnego leku. Typowe przykłady to obrzęki występujące przy stosowaniu blokerów kanałów wapniowych (diuretyk – dna moczanowa – NLPZ – dyspepsja – inhibitor pompy protonowej) lub nudności po glikozydach nasercowych (metoklopramid – parkinsonizm – leki przeciwparkinsonowskie). Jest to niestety bardzo częste zjawisko, podczas gdy najlepszym rozwiązaniem byłoby odstawienie leku, który wygenerował działanie niepożądane, lub zmiana dawkowania.

Skuteczne rozwiązania

Jednym z najważniejszych filarów w dążeniu do optymalizacji skuteczności i bezpieczeństwa leczenia pacjentów w podeszłym wieku jest ograniczenie samoleczenia i polipragmazji. Ważne jest zmotywowanie pacjenta do ścisłego przestrzegania zleconego leczenia i uświadomienie o konsekwencjach zdrowotnych zaniedbywania terapii.

Istotną rolą lekarzy i farmaceutów powinno być sprawowanie kontroli nad bezpieczeństwem terapii. Przed rozpoczęciem leczenia należy zebrać dokładny wywiad dotyczący istniejących chorób i przyjmowanych leków (w tym OTC i suplementów diety). Niezwykle ważna jest ocena sprawności fizycznej i umysłowej oraz ocena wydolności narządów ważnych z punktu widzenia farmakokinetyki (wątroba, nerki, serce) zarówno przed terapią jak i w trakcie.

Szczególną uwagę należy skoncentrować na terapii lekami obarczonymi dużym ryzykiem działań niepożądanych, np. wpływającymi depresyjnie na OUN czy glikozydami nasercowymi. Początkowo dawka takich leków powinna być o 1/3-1/2 mniejsza niż u młodszych grup wiekowych. Ważny jest również nadzór nad pacjentem nie tylko lekarza i farmaceuty, ale także członków rodziny (m.in. w celu wczesnego wykrycia groźnych skutków ubocznych). W przypadku konieczności zastosowania wielu leków, należy wybierać te o różnych punktach uchwytu. W celu ułatwienia dawkowania warto stosować  formy o przedłużonym uwalnianiu. Jeśli terapia nie przynosi pożądanych efektów, warto wykonać oznaczenie stężenia leku we krwi w celu skorygowania dawki, lub rozważyć zmianę preparatu.

 

 

Artykuł pochodzi z serwisu
REKLAMA
REKLAMA

Udostępnij tekst w mediach społecznościowych