REKLAMA
Autor: Redakcja rx edu pl Opublikowano: 10 czerwca 2019

Przekazywanie danych do Narodowego Funduszu Zdrowia

Artykuł pochodzi z serwisu

Realizacja recept powinna się odbywać z należytą starannością, ale dla apteki ważna jest też rzetelna ich sprawozdawczość do Narodowego Funduszu Zdrowia. Jak pokazują wyniki przeprowadzonych przez NFZ kontroli, aptekom zdarza się robić to niewłaściwie.

Rzetelna sprawozdawczość polega na dokładnym wprowadzeniu do systemu komputerowego informacji znajdujących się na receptach i wysłaniu ich wraz z zestawieniem refundacyjnym do Narodowego Funduszu Zdrowia. Przekazanie nieprawidłowych danych może, w najgorszym przypadku, skutkować nałożeniem przez NFZ kary finansowej. Poniżej znajduje się lista najczęściej popełnianych błędów na przestrzeni kilku ostatnich lat (gwiazdką oznaczono przypadki kwalifikujące się do nałożenia kary umownej, ale nie skutkujące zwrotem nienależnej refundacji):

  • niepełne lub nieprawidłowe otaksowanie recept (dotyczące danych apteki, produktów leczniczych w zakresie nazwy, dawek czy wielkości opakowania),
  • przekazywanie innych danych niż odczytane ze zrealizowanych recept (daty wystawienia recepty*,
    daty realizacji recepty*, numeru PESEL pacjenta*, kodu uprawnień dodatkowych pacjenta lub jego braku*, kodu odpłatności za lek, numeru REGON świadczeniodawcy*, numeru recepty*,
    kodu EAN leku, PWZ lekarza*, identyfikatora NFZ lub symbolu państwa w przypadku recept dla rezydentów UE*),
  • brak kserokopii dokumentu potwierdzającego ubezpieczenie, dla pacjenta korzystającego ze świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji,
  • niesprawozdanie adnotacji „pro auctore” i „pro familiae”*,
  • podanie w danych o obrocie błędnej informacji, czy wydano odpowiednik, bądź jej brak*, brak recept w aptece lub ich nieprzedstawienie do kontroli,
  • brak przedstawienia podstawy dokonania korekty stanu magazynowego („aktualizacja kart zakupów”) w postaci faktur zakupowych, potwierdzających nabycie leków, tzn. rozchód produktów leczniczych przewyższał ich przychód,
  • niesprawozdanie adnotacji „nie zamieniać”*,
  • nieterminowe przekazywanie informacji zawierających dane o obrocie i uzgodnionego zestawienia zbiorczego w formie pisemnej, w ustawowym terminie.

W celu wyrównania różnic pomiędzy Oddziałami Funduszu w podejściu do kar umownych, na początku sierpnia 2017 r. Centrala NFZ opublikowała na swojej stronie internetowej „Metodykę postępowania w NFZ przy określaniu wymiaru kar umownych nakładanych na apteki”. Dokument zawiera katalog wybranych istotnych nieprawidłowości z przyporządkowaniem wagi błędu ze względu na istotność, gdzie „1” oznacza poważne uchybienie (skutkuje uznaniem refundacji za nienależną), a „3” najmniej
istotne (refundacja jest należna) oraz wzór do obliczenia wartości kary (KU=WR/LR x LBR x 1+C+I+O), gdzie WR – wartość refundacji z 12 okresów sprawozdawczych począwszy od pierwszego okresu rozliczeniowego, w którym wystąpiła nieprawidłowość, LR – liczba recept z 12 okresów sprawozdawczych, począwszy od pierwszego okresu rozliczeniowego w którym wystąpiła nieprawidłowość, LBR – liczba recept z błędami, C, I, O - odpowiednie wskaźniki oznaczające czas, istotność i okoliczności).

REKLAMA

Załączony tam rejestr nie wyczerpuje wszystkich zagadnień, jakie mogą zaistnieć w toku kontroli (np. nie mówi nic na temat zaznaczania zamienników, jednakże dla potrzeb niniejszego opracowania przyjęto, że będzie to grupa 3). Wskazane wyżej punkty z gwiazdką kwalifikują się do grupy „3”. Korzystając z podanego wzoru do obliczania kary (zachęcam również do samodzielnej analizy), który bierze pod uwagę zarówno procentowy udział okresów z nieprawidłowościami do okresów kontrolowanych, liczbę nieprawidłowości oraz ich wagę, a także okoliczności, w jakich błędy się pojawiły, można wyliczyć kwotę do zapłaty. Przykładowe wartości, przy założeniu rocznej wartości refundacji 600 tys. zł, wynikającej z 9600 zrealizowanych recept, przedstawiam w poniższej tabeli.
Sama umyślność popełnionych błędów powoduje wzrost wartości kary o 20 proc. Dodatkowo błędy o wadze 1 i 2 skutkują odebraniem aptece refundacji oraz nałożeniem kary umownej. Jak widać, nawet
nieliczne mniej istotne uchybienia, w samej sprawozdawczości dają karę o wartości nawet kilkuset złotych.

REKLAMA

Ilość recept z błędami (kwota kary za receptę)

Waga błędu

10

100

1 (nieumyślne)

64,38

100

1 (celowe)

76,88

112,5

2 (nieumyślne)

63,75

90,63

2 (celowe)

76,5

108,76

3 (nieumyślne)

62,5

84,38

3 (celowe)

75

96,88

Czy izby aptekarskie zauważyły problem?

Tak. Już w 2013 roku obowiązywania umów na realizację recept, po pierwszych kontrolach pojawiły się głosy ze strony Naczelnej oraz Śląskiej Izby Aptekarskiej, że nakładanie kar umownych w przypadku prawidłowej realizacji recept, kiedy nastąpiło tylko błędne przekazane danych, jest niezasadne.
Prezes NFZ nie podzielił tej argumentacji. Podczas kilkukrotnej wymiany zdań stał na stanowisku, że nierzetelne przekazywanie informacji dotyczących zrealizowanych recept powoduje naruszenie postanowień umowy, ponieważ w aptece brak jest recept zgodnych z przekazanym zestawieniem refundacyjnym. W efekcie prowadzi to do wniosku, że wypłacona refundacja była nienależna,
a kara umowna wynosząca do 2 proc. kwoty refundacji uzasadniona. Co więcej, Fundusz w takiej sytuacji nie tyle był uprawiony, co wręcz zobligowany, by karę nałożyć.

Na szczęście Ministerstwo Zdrowia po wysłuchaniu obu stron przyznało rację Izbom, stwierdzając, że warunkiem do nałożenia kary umownej jest spełnienie łącznie dwóch przesłanek. Przedstawione dane o obrocie muszą być niezgodne ze stanem faktycznym, a wypłacona na ich podstawie refundacja nienależna, bowiem nie w każdej sprawie przedstawienie błędnych danych może być podstawą nienależnej refundacji. Taka sytuacja ma miejsce wtedy, gdy realizacja recepty nastąpiła z naruszeniem przepisów ustaw: o refundacji leków, o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz o zawodzie lekarza i lekarza dentysty.

Jak się ustrzec przed karami?

Przede wszystkim należy skrupulatnie sprawdzać poprawność realizacji recept. Program apteczny pozwala na włączenie (w module Administrator) dodatkowych danych na otaksowaniu recepty oraz umożliwia analizę poprawności wydanych odpowiedników (w module Kontrola). Wszelkie adnotacje: nie zamieniać (dla leku, przy którym się znajduje), dla siebie/dla rodziny, daty,
REGON świadczeniodawcy, PWZ lekarza etc. muszą zostać przekazane zgodnie ze stanem faktycznym.

Najwięcej wątpliwości budzi zaznaczanie wydania odpowiednika.

Wiadomo, że tzw. „wo” ustawia się podczas substytucji leku przepisanego innym. Czasami przedmiotem dyskusji jest, jaki EAN opakowania leku wypisanego wybrać w sytuacji, gdy „oryginał” nie posiada rejestracji lub nie jest refundowany w wielkości opakowania wydawanego odpowiednika (np. Polprazol 20 mg, zamieniony na 2 opakowania Bioprazolu po 14 kaps.). Z pomocą przychodzi nam § 2 pkt 20 rozporządzenia w sprawie informacji gromadzonych przez apteki oraz informacji przekazywanych Narodowemu Funduszowi Zdrowia (obecnie art. 45a pkt 8 lit. j) ustawy o refundacji leków), który stwierdza, że w komunikacie elektronicznym przekazuje się N (lek wydano zgodnie z preskrypcją) lub T (wydano odpowiednik). Owo „N” wskazuje, że najbezpieczniej zaznaczyć EAN leku zgodnego z preskrypcją. Oczywiście pewna dowolność a miejsce w sytuacji zapisania ilości leku na sztuki, gdzie EAN leku z recepty można dostosować do wielkości opakowania wydanego odpowiednika (np. Poltram Combo 90 tabl., zamieniamy na Doretę w opakowaniu 90 tabl.). Alternatywnie zaznaczenie tutaj mniejszego opakowania, mimo pokazania ilości leku w kontroli na czerwono, nie stanowi błędu.

W przypadku wydania tego samego leku w większym opakowaniu, innej postaci, niższej dawce (która stanowi wielokrotność wypisanej) czy ilości różnej w granicach +/- 10% nie trzeba tego robić, gdyż nadgorliwość może poskutkować nałożeniem kary umownej. Czy warto robić prezent NFZ?

Warto pamiętać:

  • należy dokładnie sprawdzać recepty i w razie zauważenia błędów – poprawiać je (nawet po zamknięciu okresu),
  • korekty można dokonać w terminie 3 miesięcy od daty zamknięcia okresu rozliczeniowego,
    lecz nie później niż do 15 marca następnego roku,
  • nawet za poprawnie wystawioną i zrealizowaną receptę NFZ może nałożyć karę umowną,
    jeśli pojawią się uchybienia w sprawozdawczości.

[Artykuł pochodzi z numeru 16 magazynu MGR.FARM; autor mgr farm. Konrad Okurowski]

Czytaj także:

Artykuł pochodzi z serwisu
REKLAMA
REKLAMA

Udostępnij tekst w mediach społecznościowych