REKLAMA
Autor: Redakcja AptekaSzpitalna pl Opublikowano: 26 lipca 2019

Rola farmaceuty w zakresie szpitalnego i domowego żywienia pozajelitowego

Żywienie pozajelitowe, nazywane również parenteralnym (PN, ang. Parenteral Nutrition), to jedna z metod leczenia żywieniowego, której początki sięgają lat 60. XX wieku. W tym czasie opracowane zostały podstawowe zasady sporządzania mieszanin do żywienia pozajelitowego. Jaką rolę w żywieniu zatem pełni farmaceuta?

Istotą żywienia pozajelitowego jest podanie drogą dożylną niezbędnych składników odżywczych: żyłami obwodowymi (jeśli żywienie tą drogą nie przekracza 14 dni) lub drogą centralną, przy pomocy specjalnie założonego cewnika z dostępem do żył centralnych – dla pacjentów żywionych długotrwale. O sposobie podania mieszaniny żywieniowej decyduje jej osmolarność: dla poziomu ok. 850 mOsm/l i mniej jest to droga żył obwodowych, przy wyższych wartościach możliwa jest jedynie droga żył centralnych.

Wskazanie do żywienia pozajelitowego obejmuje sytuacje, kiedy żywienie przez przewód pokarmowy jest niemożliwe, niewskazane lub niewystarczające:

  • dzieci z wadami wrodzonymi układu pokarmowego oraz wcześniaki, u których przewód pokarmowy nie jest wystarczająco rozwinięty,
  • choroby zapalne jelit: choroba Leśniowskiego-Crohna,
  • zespół krótkiego jelita i przetoki jelitowe,
  • popromienne zapalenie jelit (dotyczy szczególnie kobiet),
  • zatory tętnic krezkowych i wynikająca z tego martwica jelit,
  • kacheksja towarzysząca nowotworom – jest to najczęstszy powód włączenia żywienia pozajelitowego na świecie.

Wymienione wyżej wskazania obserwuje się najczęściej. W literaturze wymienia się dodatkowo urazy i powikłania chirurgiczne, okres okołooperacyjny u chorych niedożywionych i wyniszczonych, przewlekłe biegunki w przebiegu AIDS, a także śpiączka i inne przypadki pozostawania przez dłuższy czas w stanie utraty świadomości.

REKLAMA

Rodzaje mieszanin i ich stabilność

Mieszaniny do żywienia pozajelitowego mogą być przygotowywane od podstaw, tzn. przez zmieszanie preparatów węglowodanów (roztwór glukozy o stężeniu 5–70%), emulsji tłuszczowej (o stężeniu 20%, olej sojowy, oliwa z oliwek, z lub bez oleju rybiego), białka w postaci roztworu aminokwasów, wody, elektrolitów, pierwiastków śladowych i witamin. Noszą one nazwę worków AIO (ang. All In One – wszystko w jednym). Ich największą i najważniejszą zaletą jest skład, dobrany indywidualnie do potrzeb chorego: zapotrzebowania energetycznego, objętości i substratów. Wśród metod wykorzystywanych do ich produkcji wyróżnia się: grawitacyjną (zawartość opakowań ze składnikami przetacza się przewodami do worka pod wpływem siły ciężkości), manualną (przy użyciu strzykawek, wygodna dla worków o małej objętości, np. w neonatologii), za pomocą biurety lub mieszalnika sterowanego komputerowo.

REKLAMA

W przypadku braku możliwości sporządzenia worka z mieszaniną żywieniową od podstaw, rozwiązaniem jest podanie pacjentowi worka przemysłowego RTU (ang. Ready To Use – gotowe do użycia) o określonym przez producenta składzie. Na rynku dostępne są mieszaniny różniące się kalorycznością, objętością, zawartością makro- i mikroskładników. Mogą być dwu- (roztwory glukozy i aminokwasów w oddzielnych komorach) lub trzykomorowe (dodatkowa trzecia komora z emulsją tłuszczową). Aktywacja polega na zmieszaniu ich zawartości tuż przed podaniem pacjentowi. Worki te można suplementować roztworami elektrolitów, witamin i pierwiastków śladowych, w ilościach określonych badaniami stabilności fizykochemicznej podanej przez producenta. Dzięki ograniczonej liczbie manipulacji, zmniejszają ryzyko infekcji. Ponadto nieaktywne worki mogą być przechowywane w temperaturze pokojowej przez długi czas.

Nie zaleca się dodawania leków do mieszanin, ze względu na bardzo ograniczone badania stabilności fizykochemicznej w tym zakresie.

Na trwałość gotowego preparatu mają również wpływ niezgodności w fazie olejowej – może tu dojść do agregacji lub rozdziału emulsji tłuszczowej oraz wodnej – niebezpieczeństwo dotyczy wytrącenia osadu trudno rozpuszczalnego fosforanu wapnia i inaktywacji substancji leczniczych. Istotna jest kolejność i skład stosowanych preparatów, stężenie elektrolitów, temperatura i czas przechowywania, narażenie na światło i wartość pH gotowej mieszaniny.

Mieszaniny do PN muszą spełniać wymagania farmakopealne stawiane lekom podawanym dożylnie, dlatego też ich sporządzanie odbywa się w aptekach szpitalnych i polega na zmieszaniu jałowych produktów w warunkach aseptycznych. Proces ten jest powtarzalny, kontrolowany i zgodny z Dobrą Praktyką Wytwarzania. W praktyce apteka musi więc dysponować boksem aseptycznym, wyposażonym w lożę z laminarnym nawiewem jałowego powietrza. Systematyczna kontrola dotyczy czystości mikrobiologicznej powietrza, powierzchni roboczych i jałowości sporządzanych mieszanin. Wyszkolony personel i właściwe warunki produkcji pozwalają na otrzymanie jałowej mieszaniny, a technika sporządzania i preparaty gwarantują jej stabilność.

Wytyczne, którymi należy kierować się przy sporządzaniu mieszanin do żywienia, publikuje Europejskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego i Metabolizmu (ESPEN). Ich odpowiedniki są amerykański (ASPEN) i polski (POLSPEN) oraz Polskie Towarzystwo Farmaceutyczne. Zgodnie z ustawą Prawo Farmaceutyczne – jest to usługa farmaceutyczna.

Domowe żywienie pozajelitowe

Szczególnym rodzajem żywienia pozajelitowego jest Domowe Żywienie Pozajelitowe (HPN, ang. Home Parenteral Nutrition). W większości krajów rozwiniętych jest to postępowanie rutynowe. Pozwala zmniejszyć koszty, ponieważ jest tańsze niż leczenie szpitalne, zapewnia bliskość rodziny i poprawia jakość życia. Jako terapia ratująca życie znajduje zastosowanie u pacjentów, u których długotrwała niewydolność układu pokarmowego uniemożliwia dostarczenie składników odżywczych tą drogą. U chorych onkologicznych wprowadzana jest po to, aby śmierć z wygłodzenia nie nastąpiła wcześniej niż z powodu choroby. Ograniczeniem jest krótki oczekiwany czas przeżycia. Na podstawie badań klinicznych stwierdzono, że zastosowanie tego typu żywienia u chorych terminalnie nie daje istotnych korzyści, a może być przyczyną powikłań. Dla tej grupy pacjentów do oceny stanu ogólnego i jakości życia służy skala Karnofsky’ego.

Szacuje się, że aktualnie w Polsce jest ok. 1000 pacjentów podlegających procedurze HPN. Ośrodek domowego żywienia pozajelitowego przy szpitalu należącym do Podmiotu Leczniczego Copernicus jest największy w Polsce północnej i istnieje od 10 lat.

Obecnie pod opieką ma 21 dorosłych i 15 dzieci, którzy otrzymują mieszaniny AIO oraz 14 dorosłych żywionych przy pomocy worków RTU. Do obowiązków farmaceutów z Pracowni Żywienia Pozajelitowego należy również sporządzanie mieszanin na potrzeby oddziałów szpitalnych. Są to oddziały: chirurgii dzieci i dorosłych, intensywnej terapii dzieci i dorosłych, chorób wewnętrznych, neonatologii i pediatrii. Mieszaniny wykonuje się w workach dwukomorowych, czyli komory z emulsją tłuszczową i fazą wodną są oddzielone. Zmieszanie następuje tuż przed podłączeniem worka (dotyczy pacjentów HPN) albo w aptece, w przypadku worków sporządzanych na potrzeby oddziałów. Proces wykonywania mieszanin jest dwuetapowy. Najpierw przy użyciu mieszalnika wolumetryczno-grawitacyjnego sterowanego komputerowo, worki napełniane są makroskładnikami (roztwór glukozy, woda, roztwór aminokwasów, emulsja tłuszczowa). Następnie pod drugą lożą za pomocą jałowych igieł i strzykawek dodawane są mikroskładniki (elektrolity, witaminy, pierwiastki śladowe, leki). Zarówno lekarze jak i farmaceuci korzystają z programu skomunikowanego z mieszalnikiem, służącego m.in. do wystawiania i zatwierdzania zleceń oraz tworzenia statystyk.

Po decyzji lekarza o włączeniu nowego pacjenta do procedury HPN, zostaje on przyjęty do szpitala na kilkudniowy pobyt, w trakcie którego zakładany jest centralny dostęp żylny, a wykwalifikowana pielęgniarka szkoli chorego lub jego opiekuna. Kluczowe w szkoleniu są:

  • właściwa opieka nad cewnikiem/portem naczyniowym, w tym utrzymanie drożności,
  • regularna zmiana opatrunku wokół miejsca wkłucia i jego obserwacja wizualna,
  • przestrzeganie zasad aseptyki,
  • suplementacja mieszaniny żywieniowej przed podłączeniem,
  • obsługa pompy do infuzji,
  • zapobieganie i leczenie ewentualnych powikłań,
  • organizacja przestrzeni w domu, wymóg posiadania lodówki z termometrem do przechowywania gotowych mieszanin, stworzenie właściwych warunków do ich podłączenia.

Jaka jest więc rola farmaceuty?

Rolą farmaceuty jest natomiast poinformowanie o aspektach farmaceutycznych:

  • sposobie przechowywania worka w zależności od jego rodzaju – temperatura pokojowa dla worków RTU, lodówka dla AIO,
  • ważnych informacjach zamieszczonych na etykiecie: dacie ważności mieszanin, właściwej ich suplementacji, ponieważ ze względu na trwałość (witaminy) lub stabilność fizykochemiczną (preparaty z witaminą B1 lub ranitydyną), część dodatków jest dostrzykiwana tuż przed podłączeniem worka w domu,
  • logistyce dostaw worków oraz sprzętu niezbędnego w codziennej obsłudze cewnika. Należą do nich preparaty zapobiegające rozwojowi bakterii w cewniku i zachowujące jego drożność, środki do dezynfekcji, materiały opatrunkowe, sterylne rękawiczki, maseczki, strzykawki, igły, zestawy do przetaczania mieszaniny i worki na odpady medyczne.

HPN wymaga aktywnej współpracy chorego i rodziny z personelem medycznym, dlatego też staranne przeprowadzenie obu szkoleń gwarantuje właściwe przygotowanie do prowadzenia tej procedury. Gdy chory jest stabilny metabolicznie, wypisuje się go do domu. Regularne wizyty w poradni żywienia i badania kontrolne umożliwiają kontrolę stanu zdrowia. Co więcej, pozwalają na dostosowanie składu mieszaniny do zmieniających się potrzeb organizmu.

Procedury HPN wymagają zaangażowania wielu osób

Opieka nad pacjentem obejmuje też domowe wizyty pielęgniarki. Ich celem jest ocena stanu cewnika i miejsca wkłucia lub pobrania krwi na badania biochemiczne w razie potrzeby – bakteriologiczne. Każdy pacjent otrzymuje odpowiednią ilość worków (nie wszyscy podłączają mieszaniny codziennie) raz w tygodniu. Kurierzy dostarczają je w lodówkach transportowych, zapewniających temperaturę między 2–8⁰C, wraz z zapotrzebowaniem na sprzęt. Elementem opieki jest także serwis pomp do infuzji. Jak widać, w procedurę HPN zaangażowanych jest wiele osób z różnych działów szpitala. Podaż mieszaniny trwa do kilkunastu godzin i odbywa się zwykle w godzinach wieczornych i nocnych. Zazwyczaj wtedy nie ogranicza się trybu życia chorego.

Jakie są powikłania żywienia pozajelitowego?

Wśród powikłań domowego żywienia pozajelitowego możemy wyróżnić te wynikające z założenia cewnika i metaboliczne. Do pierwszej grupy zaliczamy zakrzepicę żylną, niedrożność cewnika i zakażenia. Natomiast do drugiej: nadmiar lub niedobór składników PN, zespół ponownego odżywienia, chorobę metaboliczną kości oraz nieprawidłową czynność wątroby i nerek. Zespół ponownego odżywienia (ang. Refeeding syndrome) wynika z zaburzeń hormonalnych i metabolicznych. Pojawia się u pacjentów niedożywionych, u których zbyt agresywnie wdrożono leczenie żywieniowe (doustne, do- lub pozajelitowe). Objawy kliniczne obejmują m.in. retencję płynów, obrzęki, niewydolność serca, arytmię, niewydolność oddechową i encefalopatię. Może być to też hipofosfatemia, której towarzyszyć mogą: hipokaliemia, hipomagnezemia i hipokalcemia.

Rola farmaceuty w zespole zajmującym się pacjentem żywionym pozajelitowo jest niebagatelna. Posiadając szeroką wiedzę dotyczącą przygotowywania mieszanin oraz doświadczenie, służy nie tylko lekarzowi, ale przede wszystkim pacjentowi. W konsekwencji przekłada się to na lepsze wyniki leczenia. Wzmacnia to pozycję farmaceuty w szpitalu i zapewnia lepszą integrację ze środowiskiem lekarskim i pielęgniarskim.

Bibliografia:

  1. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition (2017)
  2. ESPEN Guidelines for adult parenteral nutrition (2009)
  3. Farmaceutyczne standardy sporządzania mieszanin do żywienia pozajelitowego Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego (2017)
  4. Materiały z kursu Żywienie Pozajelitowe i Dojelitowe w Warunkach Domowych, www.polspen.pl
  5. Podstawy żywienia klinicznego, edycja czwarta, red. Lubos Subotka (2013)

Autor: mgr farm. Magda Zarazińska

Artykuł pochodzi z drugiego numeru magazynu AptekaSzpitalna.pl

Zamów prenumeratę największego branżowego magazynu dla farmaceutów szpitalnych!

Artykuł pochodzi z serwisu
REKLAMA
REKLAMA

Udostępnij tekst w mediach społecznościowych