Badania kliniczne – parę słów o placebo

Nie dla każdego farmaceuty sfera badań klinicznych i zasad dobrej praktyki klinicznej jest dobrze znana, dlatego warto przedstawić kilka faktów dotyczących tej tematyki. Nim jednak temat ten zacznę rozbudowywać, chciałbym dziś zacząć od mitu, który utarł się w świadomości większości społeczeństwa – placebo w badaniach klinicznych.

Historia placebo

Przed dwojgiem ludzi leżą identyczne tabletki. Połykają je i po kilkunastu minutach oboje czują się lepiej. A nie powinni, bo jedna z tych osób zażyła tzw. placebo, czyli coś, co nie jest substancją leczniczą, a mimo to daje dobre efekty. Dlaczego? Odpowiedź brzmi: placebo. Tym mianem lekarze określają substancję lub działanie obojętne dla zdrowia, a stosowane jako terapia. Ale chory nie wie, że to, co zastosowano, nie jest prawdziwym leczeniem. Pierwsza medyczna definicja placebo pochodzi z 1785 r. i w wolnym tłumaczeniu mówi, że jest to każdy powszechny lek bądź zabieg, który można stosować codziennie. Już w roku 1811 definicję tę poprawiono na każdy lek bądź zabieg mający na celu raczej zadowolenie pacjenta niż rzeczywiste polepszenie stanu jego zdrowia. Ostateczne, rozumiane przez nas dzisiaj, znaczenie tego terminu ukształtowało się pod koniec XIX wieku.  Do tego czasu w medycynie dość często nieświadomie wykorzystywano efekt placebo. Specyfiki zawierające proszki z ogona jaszczurki i rogu jednorożca niejednokrotnie dawały poprawę. Ale tak naprawdę pomagała wiara i leczących, i leczonych w skuteczność zastosowanego preparatu.

Badania kliniczne nad placebo

Nie jest to jednak tylko zamierzchła historia – intrygujące przypadki można spotkać na każdym kroku. Interesującym przykładem są badania nad skutecznością propranololu. Lek ten podawany był pacjentom po zawale serca w celu regulacji tętna i zapobiegania dalszym uszkodzeniom narządu. Zaobserwowano, że współczynnik umieralności zmniejszył się o połowę u osób przyjmujących lek regularnie, w stosunku do tych, którzy zapominali to robić. Zadziwiły dopiero wyniki pacjentów leczonych (również regularnie i nieregularnie) placebo – były identyczne! Propranolol ma udokumentowany klinicznie efekt, lecz badanie udowodniło, że z podobną siłą działa sugestia, czyli placebo. Ciekawą zależność zaobserwował  Thomas Luparello z Uniwersytetu w Nowym Jorku w przypadku pacjentów pulmonologicznych. Chorym wręczono inhalator zawierający tylko rozpyloną sól fizjologiczną i powiedziano, że będą wdychać substancję drażniącą lub alergen. U wszystkich wystąpiły duszności. Kiedy tej samej grupie badanych powiedziano, że inhalator zawiera lekarstwo skuteczne na astmę, następował rozkurcz dróg oddechowych, mimo iż nadal podawano sól fizjologiczną.

Efekt placebo

Niemalże bezcenny jest efekt placebo w chorobach nowotworowych. Szerokie kręgi zatoczył przypadek pacjenta szpitala Long Beach w Kalifornii, niejakiego pana Wrighta: z guzem wielkości piłki tenisowej dawano mu najwyżej kilka dni życia. Wtedy usłyszał, że odkryto skuteczną w walce z rakiem surowicę – Krebiozen – i wymógł na lekarzu jej podanie. Zastrzyk wykonano w piątek po południu, a w poniedziałek zdumiony lekarz znalazł pacjenta w dobrej formie, żartującego z pielęgniarkami. Wykonano badania i – jak skomentował je lekarz – „guz stopniał jak kula śnieżna na gorącym piecu”. Dwa miesiące później Wright przeczytał artykuł, gdzie o Krebiozenie wypowiadano się niepochlebnie. Odtąd zaczął się nawrót choroby. Na uwagę zasługują wzmianki o wykorzystaniu omawianego efektu w terapii leczenia bólu. Wiadomo, że placebo nawet w 60 proc. jest tak samo efektywne jak najbardziej aktywne leki przeciwbólowe. Wynika to stąd, że może ono poprzez mózg wpływać na uwalnianie naturalnych endorfin.

Wiara w placebo

W przypadku placebo ważne jest również to, jakie procentowe szanse lekarz daje pacjentowi na wyzdrowienie – taką zależność zaobserwowali uczeni z Pacific Parkinson’s Research Center w Vancouver. Gdy skuteczność leku szacuje się na około 50%, efekt placebo praktycznie nie zachodzi, co tłumaczy się tym, że pacjent automatycznie spisuje się na straty. Największą efektywność uzyskuje się przy zapewnieniu, że lek ma około 75% skuteczności – jest ona na tyle dobra, że chory ocenia swoje szanse na wysokie i wystarczy jeśli trochę się postara, żeby wyzdrowieć. Zaskakujący jest fakt, że gdy lekarz rekomenduje środek jako produkt o 100% skuteczności, efekt placebo również nie zachodzi. Prawdopodobnie wynika to z faktu, iż pacjent przekonany o swoim rychłym powrocie do zdrowia, które wymaga jedynie przyjęcia leku, przestaje się wewnętrznie mobilizować i starać.

Placebo czy nie placebo?

Działanie placebo jest oczywiste. Problem w tym, czy efekt jest na tyle duży, by w wybranych przypadkach świadomie stosować substancje obojętne zamiast klasycznych leków. Czy etyczne jest pozbawienie chorego możliwości leczenia uznanym powszechnie terapeutykiem? Czy można nie informować pacjenta, że przyjmuje placebo? W tym miejscu dochodzimy do problemu definicji placebo, stosowanej w badaniach klinicznych. Stosowanie placebo jest bowiem ograniczone jedynie do bardzo konkretnych przypadków – w pozostałych, drugim ramieniem badania w przeciwieństwie do produktu badanego jest komparator, czyli jakikolwiek eksperymentalny lub dopuszczony do obrotu produkt leczniczy lub placebo, stosowany w badaniu klinicznym jako substancja porównawcza w grupie kontrolnej. Oznacza to, że placebo jest stosowane jedynie, gdy brak jest zarejestrowanego lub rekomendowanego schematu leczenia, co miało miejsce przez wiele lat w niektórych typach nowotworu. W pozostałych zaś przypadkach pacjenci włączani do badania nie decydują się zatem na wybór losu „szansa albo nic”, bowiem zwykle sponsor badania w ramach komparatora oferuje najlepszą możliwą opcję terapeutyczną z aktualnie stosowanych terapii lekowych, często przewyższających poziom usług medycznych w danym kraju.

Warto więc od samego początku widzieć w badaniach klinicznych szansę dla pacjenta – znać różnice w nomenklaturze, czuć ją w odniesieniu do jakości oferowanej terapii w przypadku ramienia z grupą kontrolną, nie pozwalać sobie na generalizowanie i deprecjonowanie leków będących komparatorami. Badania kliniczne są bowiem szansą na zdrowie i życie pacjentów, ale także szansą na rozwój medycyny i farmacji oraz na powiększanie naszego doświadczenia jako farmaceutów szpitalnych – o tym, co należy w tym temacie wiedzieć, dowiecie się w następnych artykułach.

Artykuł pochodzi z serwisu